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職業(yè)病內(nèi)科勞動能力鑒定標準解讀與操作

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職業(yè)病內(nèi)科勞動能力鑒定標準解讀與操作 
一、概述
    職業(yè)病是由工作環(huán)境和勞動過程中的職業(yè)性有害因素直接作用于人體引起的疾病。許多國家由政府立法明文規(guī)定了職業(yè)病的范圍，將列于職業(yè)病名單上的疾病稱為法定職業(yè)病或規(guī)定的職業(yè)病。根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第2條的規(guī)定，2002年4月18日衛(wèi)生部、勞動保障部頒布了新的《職業(yè)病目錄》，同時廢止了1987年11月5日衛(wèi)生部、勞動人事部、財政部和全國總工會聯(lián)合頒布的《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》中的職業(yè)病名單。  
新的《職業(yè)病目錄》中規(guī)定了塵肺、職業(yè)性放射性疾病、職業(yè)中毒、物理因素所致職業(yè)病、生物因素所致職業(yè)病、職業(yè)性皮膚病、職業(yè)性眼病、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病、職業(yè)性腫瘤、其他職業(yè)病共10類，115種法定職業(yè)病。
《標準》在原標準《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》的基礎(chǔ)上征求了有關(guān)各方的意見，對原標準分級作了調(diào)整和補充。如標準分級中增加了一級傷殘職業(yè)病、職業(yè)性腫瘤、減壓性骨壞死、工業(yè)性氟病、手臂振動病等。為了更好地對標準分級提供客觀依據(jù)，增加了低氧血癥的判定標準、活動性肺結(jié)核診斷要點的判定、貧血診斷標準與分級，修訂了肝功能損害的判定指標、中毒性腎病和腎功能不全的判定指標。
二、判定原則
 職業(yè)病患者的勞動能力鑒定，原則上依據(jù)《標準》規(guī)定的“器官損傷、功能障礙、醫(yī)療依賴、護理依賴’’四個方面進行傷殘等級劃分，但又考慮到職業(yè)病的特殊性，某些職業(yè)病主要根據(jù)疾病診斷結(jié)果作出傷殘等級劃分，如工業(yè)性氟病、手臂振動病、慢性磷中毒、砷性皮膚癌、放射性皮膚癌、職業(yè)性膀胱癌、放射性腫瘤、中毒性肝病、牙酸蝕病等；另外，塵肺除根據(jù)診斷結(jié)果，同時還要根據(jù)是否合并活動性肺結(jié)核、呼吸功能損害程度方能作出傷殘等級劃分。 
三、鑒定說明
 1．對職業(yè)病患者進行勞動能力鑒定必須提交由省級衛(wèi)生行政部門批準的職業(yè)病診斷機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書。同時要提交職業(yè)史、既往史，職業(yè)健康監(jiān)護檔案復(fù)印件，職業(yè)健康檢查結(jié)果，工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評價資料和鑒定所要求提供的有關(guān)資料。
 2．鑒定的病種僅限于《職業(yè)病目錄》中的各種職業(yè)病。
 3．職業(yè)病的診斷應(yīng)當依據(jù)職業(yè)病診斷標準，結(jié)合職業(yè)病危害接觸史、工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價、臨床表現(xiàn)和醫(yī)學檢查結(jié)果等進行綜合分析作出。 
 4．職業(yè)性肺部疾患主要包括塵肺、鈹病、職業(yè)性哮喘等。對職業(yè)病患者進行肺部損害鑒定的要求有：
(1) 須持有職業(yè)病診斷證明書；
(2) 須有近期胸部X線平片；
(3) 須有肺功能測定結(jié)果及／或血氣測定結(jié)果。
 5．石棉肺是塵肺的一種，《標準》未單獨列出，在評定致殘等級時，可根據(jù)石棉肺的診斷，結(jié)合肺功能損傷情況進行評定。

6．塵肺、鈹病、各類血液病、內(nèi)分泌及免疫功能低下及慢性中毒性肝病等，病情常有變化，對已進行過勞動能力鑒定者，當病情發(fā)生變化后，應(yīng)按國家社會保險法規(guī)的要求，對勞動能力重新進行鑒定。如職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病一般不存在醫(yī)療終結(jié)問題，所以在執(zhí)行此標準時，應(yīng)每l～2年鑒定一次，故鑒定結(jié)果的有效期為1～2年。
 7．塵肺病傷殘等級的劃分主要根據(jù)塵肺病的分期，而肺功能測定和血氣測定結(jié)果直接影響傷殘等級的劃分，如單純I期塵肺，肺功能測定和血氣測定結(jié)果正常，定為七級； 
伴有輕度肺功能損傷及／或輕度低氧血癥，定為六級；伴有中度肺功能損傷及／或中度低氧血癥，定為四級。同樣塵肺Ⅱ期、Ⅲ期患者的肺功能測定和血氣測定結(jié)果，對傷殘等級的劃分起著關(guān)鍵作用。其他職業(yè)性肺部的傷殘等級劃分，肺功能測定和血氣測定結(jié)果同樣有直接影響。
    塵肺合并活動性肺結(jié)核對塵肺病傷殘等級的劃分具有關(guān)鍵作用，如塵肺I期合并活動性肺結(jié)核，定為四級；塵肺Ⅱ期合并活動性肺結(jié)核，定為三級；塵肺Ⅲ期合并活動性肺結(jié)核，定為二級。
8．肺功能測定在職業(yè)性肺部疾病勞動能力鑒定的作用已被大家熟知，但一些地方反映，由于病人配合等問題，使測定結(jié)果的真實性和可靠性難以判定，給鑒定工作造成困難，因而提出取消肺功能作為塵肺病傷殘等級劃分的指標。目前，肺功能仍被公認為是判斷和評價呼吸功能正常與否及損傷程度的簡單、實用、可靠的客觀指標。為了能獲得可靠的測定結(jié)果，需要做好以下工作：
 (1) 肺功能儀應(yīng)在校對后使用；
 (2) 測定肺功能前應(yīng)對測定對象進行訓練；
 (3) FVC、FEV1，至少測定二次，二次結(jié)果相差不得超過5％；
 (4) 操作者訓練有素。
    對少數(shù)配合不好的受檢者或由于種種原因無法測定者，血氣測定結(jié)果可作為職業(yè)性肺部疾病傷殘等級劃分的一個指標。
 9．在判定呼吸困難有困難時或呼吸困難分級與肺功能測定結(jié)果有矛盾時，應(yīng)以肺功能測定結(jié)果作為致殘評定的依據(jù)。

10．鑒于職業(yè)性哮喘在發(fā)作或緩解期所測得的肺功能不能正確評價哮喘病人的致殘程度，因此可以其發(fā)作頻度和影響工作的程度進行評價。
11．《標準》中有關(guān)慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低、免疫功能減低及血小板減少癥均指由于放射性損傷所致，不適用于其他非放射性損傷的評殘。
12．新標準與原標準比較
 (1) 新增加條款
    1) 肺部疾病、中毒性肝病、中毒性腎病，增加了一級傷殘。
  2) 職業(yè)性腫瘤、減壓性骨壞死、手臂振動病、工業(yè)性氟病、牙酸蝕病、中毒性周圍神經(jīng)病、慢性磷中毒、煤礦井下工人滑囊炎、職業(yè)性皮膚病久治不愈、骨髓增生異常綜合征納入傷殘分級。
  3) 低氧血癥作為職業(yè)性肺部疾病殘級評定的指標。
(2) 更改殘級
  1) 塵肺I期合并活動性肺結(jié)核原來為三級殘。修訂后改為：塵肺I期合并活動性肺結(jié)核為四級殘；塵肺Ⅱ期合并活動性肺結(jié)核為三級殘；塵肺Ⅲ期合并活動性肺結(jié)核為二級殘。
  2) 心功能不全一級原來為八級殘。修訂后改為七級殘。
  3) 再生障礙性貧血原來為四級殘。修訂后改為三級殘。
  4) 腎功能不全尿毒癥期原來為二級殘。修訂后根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率、血肌酐濃度，改為一級和二級殘兩種。
  5) 白細胞減少癥和粒細胞減少癥原來為七級殘。修訂后根據(jù)減少的數(shù)量，分為七級殘和五級殘兩種。
四、相關(guān)疾病診斷要點與要求
1．塵肺病
 (1) 必須有確切的職業(yè)性粉塵接觸史。
 (2) 質(zhì)量優(yōu)良的胸部X射線片。動態(tài)系列胸片可為診斷提供更為可靠的依據(jù)，因此規(guī)定只有一張胸片不宜作出診斷。
 (3) 塵肺X射線診斷標準片。
 (4) 排除胸部X射線有類似改變的其他肺部疾病。
2．中毒性疾病
 (1) 必須有確切的職業(yè)性毒物接觸史。
  (2) 有與毒物相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
  (3) 支持診斷的相關(guān)實驗室檢測資料。
  (4) 排除臨床表現(xiàn)相似的其他疾病。
3．職業(yè)腫瘤
  (1) 限定于職業(yè)病名單中列出的職業(yè)性腫瘤。
  (2) 有明確的職業(yè)性致癌物接觸史    ’
     1) 接觸致癌物的年限符合診斷細則的相關(guān)規(guī)定。
     2) 腫瘤發(fā)生潛隱期符合診斷細則的相關(guān)規(guī)定(診斷細則參見GBZ 97—2002職業(yè)性腫瘤診斷標準)。
    3) 結(jié)合工作場所有關(guān)致癌物接觸狀況綜合判斷。
 (3) 腫瘤診斷明確
    1) 必須是原發(fā)性腫瘤。
    2) 腫瘤的發(fā)生部位與所接觸致癌物的特定靶器官一致。
    3) 經(jīng)細胞病理或組織病理檢查，或臨床影像檢查，或腔內(nèi)鏡檢查等確診。
4．物理因素引起的職業(yè)病
 (1) 限定于職業(yè)病名單中列出的物理因素職業(yè)病。
 (2) 必須有確切的職業(yè)性物理因素接觸史。
 (3) 相應(yīng)物理因素引起損傷的臨床表現(xiàn)。
 (4) 支持診斷的相關(guān)實驗室檢測資料。
 (5) 排除臨床表現(xiàn)相似的其他疾病。
五．職業(yè)病內(nèi)科致殘分級判定基準
1.  呼吸困難及呼吸功能損害
1.1 呼吸困難分級
  I級：與同齡健康者在平地一同步行無氣短，但登山或上樓時呈現(xiàn)氣短。
Ⅱ級：平路步行1000 m無氣短，但不能與同齡健康者保持同樣速度，平路快步行走呈現(xiàn)氣短，登山或上樓時氣短明顯。
 Ⅲ級：平路步行100 m即有氣短。
 Ⅳ級：稍活動(如穿衣、談話)即氣短。
1.2 肺功能損傷分級(詳見表5)。
                       表5肺功能損傷分級                單位為％ 
 損傷級別 	 FVC       FEV1     MVV    FEV1／FVC   RV／TLC    DLco 
正常
    輕度損傷
    中度損傷
    重度損傷 	  >80      >80      >80         >70          <35         >80
60～79　60～79　60～79　55～69　　36～45　　60～79
40～59　40～59　40～59　35～54　　46～55　　45～59
  <40      <40       <40       <35           >55         <45 
 注：FVC、FEV1、MVV、DLco 為占預(yù)計值百分數(shù) 	 注：FVC、FEV1、MVV、DLco 為占預(yù)計值百分數(shù) 
1.3 低氧血癥分級
正常：po2為13.3 kPa～10.6 kPa(100 mmHg～80 mmHg)：
輕度：po2為10.5 kPa～8.0 kPa(79 mmHg～60 mmHg)：
中度：po2為7.9 kPa～5.3 kPa(59 mmHg～40 mmHg)：
重度：po2<5.3 kPa(<40 mmHg)。
2．活動性肺結(jié)核病診斷要點  塵肺合并活動性肺結(jié)核，應(yīng)根據(jù)胸部X射線片、痰涂片、痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)和相關(guān)臨床表現(xiàn)作出判斷。
2.1 涂陽肺結(jié)核診斷
   符合以下三項之一者：
  a)直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性2次；
  b)直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌1次陽性，且胸片顯示有活動性肺結(jié)核病變；
  c)直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌1次陽性加結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次。
2.2 涂陰肺結(jié)核的判定
直接痰涂片檢查三次均陰性者，應(yīng)從以下幾方面進行分析和判斷：
  a)有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；
  b)支氣管或肺部組織病理檢查證實結(jié)核性改變。
此外，結(jié)核菌素(PPD 5 IU)皮膚試驗反應(yīng)≥15 mm或有丘疹水皰；血清抗結(jié)核抗體陽性；痰結(jié)核分枝桿菌PCR加探針檢測陽性以及肺外組織病理檢查證實結(jié)核病變等可作為參考指標。
3．心功能不全
3.1 一級心功能不全  能勝任一般日常勞動，但稍重體力勞動即有心悸，氣急等癥狀。
3.2二級心功能不全  普通日常活動即有心悸，氣急等癥狀，休息時消失。
3.3 三級心功能不全任何活動均可引起明顯心悸、氣急等癥狀，甚至臥床休息仍有癥狀。
4．中毒性腎病  腎小管功能障礙為中毒性腎病的特征性表現(xiàn)。
4.1 輕度中毒性腎病
  a) 近曲小管損傷：尿β2微球蛋白持續(xù)>l000μg／g肌酐，可見葡萄糖尿和氨基酸尿，尿鈉排出增加，臨床癥狀不明顯；
  b) 遠曲小管損傷：腎臟濃縮功能降低，尿液稀釋(尿滲透壓持續(xù)<350 mOsm／Kg·H20)，尿液堿化(尿液pH持續(xù)>6.2)。
4.2 重度中毒性腎病
除上述表現(xiàn)外，尚可波及腎小球，引起白蛋白尿(持續(xù)>150 mg／24 h)，甚至腎功能不全。
5．腎功能不全
5.1  腎功能不全尿毒癥期   內(nèi)生肌酐清除率<25 mL／min，血肌酐濃度為450 μmol／L～707μmol／L(5 mg／dL～8 mg／dL)，血尿素氮濃度>21.4 mmol／L(60 mg／dL)，常伴有酸中毒及嚴重尿毒癥臨床癥象。
5.2 腎功能不全失代償期   內(nèi)生肌酐清除率25 mL／min～49 mL／min，血肌酐濃度>177 μmol／L(2 mg／dL)，但<450μmol／L(5 mg／dL)，血尿素氮濃度>7.0 mmol／L(20 mg／dL)，無明顯臨床癥狀，可有輕度貧血、夜尿、多尿。 
5.3 腎功能不全代償期  內(nèi)生肌酐清除率降低至正常的50％(50 mL／min～70 mL／min)，血肌酐及血尿素氮水平正常，通常無明顯臨床癥狀。
6．中毒性血液病診斷分級
6.1 重型再生障礙性貧血
  急性再生障礙性貧血及慢性再生障礙性貧血病情惡化期
 a) 臨床：發(fā)病急，貧血呈進行性加劇，常伴嚴重感染，內(nèi)臟出血；
 b) 血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備下列三項中之二項：
   1) 網(wǎng)織紅細胞<1%，含量<15×109/L；
  2) 白細胞明顯減少，中性粒細胞絕對值<0.5×109/L；
  3) 血小板<20X 109/L。
c) 骨髓象
  1) 多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多。如增生活躍須有淋巴細胞增多；
  2) 骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。
6.2  慢性再生障礙性貧血
a) 臨床：發(fā)病慢，貧血，感染，出血均較輕。
b) 血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再生障性貧血為高。
c) 骨髓象
    1) 三系或二系減少，至少一個部位增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼紅(炭核)比例增多，巨核細胞明顯減少。
    2) 骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。
6.3 骨髓增生異常綜合征
    須具備以下條件：
a) 骨髓至少兩系呈病態(tài)造血；
b) 外周血一系、二系或全血細胞減少，偶可見白細胞增多，可見有核紅細胞或巨大紅細胞或其他病態(tài)造血現(xiàn)象；
c) 除外其他引起病態(tài)造血的疾病。
6.4 貧血
重度貧血：血紅蛋白含量(Hb)<60 g／L，紅細胞含量(RBC)<2.5Xl012／L；
輕度貧血：成年男性Hb<120 g／L，RBC<4.5 ×1012／L及紅細胞比(HCT)<0.42，成年女性Hb<110 g／L，RBC<4.0×1012／L，及HCT<0.37。
6.5 粒細胞缺乏癥
   外周血中性粒細胞含量低于0.5×lO9/L。
6.6 中性粒細胞減少癥
  外周血中性粒細胞含量低于2.0×109/L。
6.7 白細胞減少癥
  外周血白細胞含量低于4.0×109/L。
6.8 血小板減少癥
  外周血液血小板計數(shù)<80×109／L，稱血小板減少癥；當<40×109／L以下時，則有出血危險。
7．再生障礙性貧血完全緩解
  貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白含量：男不低于120 g／L，女不低于110 g／L；白細胞含量4×109/L左右；血小板含量達80×109/L；3個月內(nèi)不輸血，隨訪1年以上無復(fù)發(fā)者。
8．急性白血病完全緩解
    a) 骨髓象： M1型：原粒細胞I型+Ⅱ型(原單+幼稚單核細胞或原淋+幼稚淋巴細胞)≤5％，紅細胞及巨核細胞系正常。
 M2b型：原粒I型+Ⅱ型≤5%，中性中幼粒細胞比例在正常范圍。
 M3型：原粒十早幼粒≤5％。
 M4型：原粒I、Ⅱ型+原紅及幼單細胞≤5％。
 M6型：原粒工、Ⅱ型≤5％，原紅+幼紅以及紅細胞比例基本正常。
 M7型：粒、紅二系比例正常，原巨+幼稚巨核細胞基本消失。
    b) 血象：男Hb含量≥100 g／L。或女Hb含量≥90 g／L；中性粒細胞含量≥1.5×109／L；血小板含量≥l00×109／L；外周血分類無白血病細胞。
  c) 臨床無白血病浸潤所致的癥狀和體征，生活正常或接近正常。
9．慢性粒細胞白血病完全緩解
  a) 臨床：無貧血、出血、感染及白血病細胞浸潤表現(xiàn)。
  b) 血象：Hb含量>100 g／L，白細胞總數(shù)(WBC)

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