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手衛生與職業安全

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手衛生與職業安全
復旦大學中山醫院
上海市院內感染質控中心
高曉東
日本發生歷史最大的一次瘟疫-諾瓦克(norovirus)病毒
秋田市政府職員食用了一飯館在11日至13日加工的外賣盒飯后，從12日起陸續有52名職員出現嘔吐和腹瀉的中毒癥狀。在14日夜，當地衛生防疫部門檢測出了諾瓦克病毒。
大館市日本大館市也傳出了當地8所中小學校內發生了集體食物中毒事件，共有340多名師生出現了中毒癥狀。大館市衛生防疫部門也在16日從14名中毒人員的排瀉物中檢測出了諾瓦克病毒。
北海道上川町也發生了167名住宿在層云峽觀光旅館的觀光客集體食物中毒的情況 。
日本國立傳染病研究所表示，根據全國約3000個醫療機構上報的數據統計，截止到12月3日，全國共有65638人感染疫情，平均每個醫療機構收治21.77名患者。根據各地的人口和病毒流行情況可推算出，以兒童為主的日本各地的患者至少已經達到303萬9千人 .
流行病學
1996-2000年，美國CDC報告了348起集體性諾沃克病毒性胃腸炎暴發疫情，其中136起（39%）發生在飯店，101起（29%）發生在療養院或醫院，42起（12%）發生在學校和托幼機構，還有10%發生在度假場所和游船上。
近年來，集體性諾沃克病毒性胃腸炎暴發疫情在歐洲、亞洲、澳洲等地也頻頻出現。
2004年11月-2005年1月，日本報告236起集體性感染胃腸炎疫情，發病7821人，其中查出感染諾沃克病毒者5371人，死亡12人。 
對付“諾瓦克”的絕招——洗手再洗手 
After petting a 
dog or cat

Before handling or 
eating food
After coughing 
or sneezing
After using the bathroom 
in your home
After changing 
a diaper
After handling 
money
After using a 
public restroom
Hand Washing HabitsHow Frequently Do Americans Say They Are Washing Their Hands?
Always wash my hands
(Usually wash my hands)
– Total Sample –
Q: I am going to read you a list of activities and I’d like you to tell me how often you make it a practice of washing your hands. How often do you wash your hands after…
2005
42%
(16%)
2005
77%
(14%)
2005
32%
(23%)
2005
83%
(10%)
2005
73%
(4%)
2005
91%
(6%)
2005
21%
(18%)
     In 1846, Ignaz Semmelweis observed that women whose babies were delivered by students and physicians in the First Clinic at the General Hospital of Vienna consistently had a higher mortality rate than those whose babies were delivered by midwives in the Second Clinic.      Perhaps because of the known deodorizing effect of chlorine compounds, as of May 1847, he insisted that students and physicians clean their hands with a chlorine solution between each patient in the clinic. The maternal mortality rate in the First Clinic subsequently dropped dramatically and remained low for years. 
我院某科室醫院感染爆發
換能器內液體
醫院感染中MRSA的檢出率:  1975 - 1997
Year
Source: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program
MRSA % 
2021/10/26
13
第34屆美國醫院感染年會APIC（2007.6.25~28, San Jose）會議主題：蓄勢勃發，革新感染預防Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 
備注：13
三種導管相關感染的預防
盡早更換或拔除
做好日常導管護理工作
手部衛生
  洗手和無菌隔離技術
觸摸、插入、更換或包扎血管內導管的前、后，均要洗手（IA）
插管或更換導管的覆蓋物，均要戴手套（IB）
單純更換敷料，不建議使用無菌手套（III）

Hand Hygiene:  Not a New Concept
Semmelweis’ Hand Hygiene Intervention 
~ Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections ~
Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.
備注： After Semmelweis insisted that students and physicians clean their hands with a chlorine solution between each patient, the maternal mortality rate in the First Clinic dropped.
 Maternal mortality rate in the First Clinic dropped dramatically and remained low for years.
 This is the  first evidence indicating that cleansing heavily contaminated hands with an antiseptic agent between patient contacts may reduce healthcare-associated transmission of contagious diseases more effectively than handwashing with plain soap and water.

洗手
控制感染最有效、最方便、最經濟的方法
但要能夠經常和適時的洗手
什么時間洗手?

直接接觸病人前后；
摘手套后（戴手套不能代替洗手）；
不論是否戴手套，進行侵襲性操作前；
接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后； 
護理病人從污染部位移到清潔部位時；
接觸緊鄰病人的物品后（包括醫療設備）；
備注：Liquid dispensers should be used rather than bars
Level 1 lab  - a non antiseptic soap can be used
	Level 2 lab - requires antiseptic hand washing solutions

Arguments that using antiseptic solutions cause pathogen resistance?
In 5 Years, the CDC's Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP) plans on accomplishing these seven challenges
Reduce catheter-associated adverse events by 50% among patients in healthcare settings 
Reduce targeted surgical adverse events by 50%
Reduce hospitalizations and mortality from respiratory tract infections among long-term care patients by 50%
Reduce targeted antimicrobial-resistant bacterial infections by 50% by:? preventing infections? diagnosing and treating infections appropriately? optimizing antimicrobial use, and ? preventing transmission in healthcare settings
Eliminate laboratory errors leading to adverse patient outcomes
Eliminate occupational needlestick injuries among healthcare personnel
Achieve 100% adherence to ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) guidelines for immunization of healthcare personnel
Simple measures 
save lives

The focus is on 
preventing infection
associated with 
health care

www.who.int/patientsafety/events

Hand Hygiene
Clean Hands 
        are 
Safer Hands
Guidelines on Hand Hygiene in Health Care
WHO GUIDELINES ON HAND HYGIENE IN HEALTH CARE
(ADVANCED DRAFT): 
A SUMMARY
Objective of the Guidelines:

To provide health-care workers, administrators and health authorities with:

a thorough review of hand    	hygiene
  in-depth information to   	help them overcome 	obstacles to improvement

備注：Handwashing with soap and water when hands are visibly dirty
Adoption of alcohol-based hand rubas the gold standard
Use multi-modal strategies including
education
leadership
patient participation
Released in May 2006
WHO關于手衛生（洗手或手消毒）的六個指征包括：
1、接觸病人前后
2、摘除手套后
3、進行侵入性操作前
4、接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后
5、從病人臟的身體部位到干凈的身體部位
6、直接接觸接近病人的無生物物體（包括醫療器械）后
Contamination of Hands and Environment
First cleaning, then disinfection (if appropriate)
 控制醫院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經濟方法
 洗 手
第一步
掌心相對，手指并攏相互摩擦 
第二步
手心對手背沿指縫相互搓擦 
第三步
掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦 
第四步
雙手指交鎖，指背在對側掌心
第五步
一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行 
第六步 
指尖在對側掌心前后擦洗
六部洗手法
洗手步驟
Hand Hygiene Technique酒精
9方面16項
醫院感染管理委員會會議制度
醫院感染管理專職人員配備
醫院感染及防控知識培訓
醫院感染和病原菌監測
抗生素應用管理
醫院感染監測管理和數據反饋
病區洗手設備
消毒監測（紫外線燈管強度和消毒劑濃度）
醫院感染知識的考核
《醫院感染管理規范》實施情況督查
63所受檢醫院肥皂污染情況
污染程度	細菌數/克肥皂	醫院數	構成比％
極嚴重	>100萬	34	54.0
嚴重	11-100萬	9	14.3
中度	1.1－10萬	4	6.3
輕微	≤ 1萬	16	25.4
合計	　	63	100.0
改善醫務人員手衛生設施，提高依從性
2006年：幾乎所有醫院取消了手動式水龍頭開關、固體肥皂，但ICU床旁、治療車、抽血處等重要部門雖然大多配置了快速手消毒劑，但存在產品過期或均未開封等問題。僅4所醫院所有醫院均能提供全院及具體科室2006年全年的洗手液和快速手消毒液的用量。
2007年：仍有8所醫院存在手動水龍頭，3所醫院未完全取消固體肥皂，近半數醫院手衛生依從性存在問題。
Alcohol-Based Hand Rub Consumption and Incidence Rates of Nosocomial Infection in Intensive Care Units (ICU) in Lyon  (France), 2001–2005  Treny-Juhen1. Lyon, France
6th Int. Conf. of the Hospital Infection Society, 15–18 October 2006,Amsterdam, The Netherlands
部長令：《醫院感染管理辦法》
配套的技術性規范文件
《內窺鏡消毒技術規范》
《口腔科器械消毒技術規范》
《醫療廢物處置》
《抗菌藥物臨床應用指導原則》
《醫療機構手衛生指南》
《醫院感染監測指南》
《醫療機構空氣消毒凈化技術指南》
《醫療機構隔離技術指南》 
2006年
近年來新的發展
醫院內某些部門采用一些比普通洗手更能預防感染的方法
一個可以減少手部定植病原體遷移的戰略體系
 手套在某些情形下具有明顯優點
酒精擦手也是一個很好的方法 
醫院外的洗手: 公眾健康
26 干預, 24 個相關研究
發展中國家占76% 
社區占42%, 學校占42%, 家庭占15% 
所有的關于洗手的15個研究中，對于控制腹瀉，只有洗手的干預是有效的

Larson, APIC 2000
洗手的優點 
清除手部污穢的唯一方法
花費少
普通皂液和水比其它抗菌產品對手部皮膚刺激少
洗手缺點
人員依從性差
手皮膚刺激
比酒精擦手效果差
花費時間長
需要肥皂、水和毛巾干燥
其他問題如滴水等
維護: 洗, 干燥, 反覆裝瓶
洗手的依從性研究
“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手”：研究發現依從性 <40%
“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套”：觀察研究結果 依從性達到80-90%

Lynch et al Am J Infect Control 1990;18:1-12.
手衛生依從性差的原因
Physician status (rather than a nurse)
Nursing assistant status (rather than a nurse)
Male sex
Working in an intensive-care unit
Working during the week (versus the weekend)
Wearing gowns/gloves
Automated sink
Activities with high risk of cross-transmission
High number of opportunities for hand hygiene per hour of patient care

自述手衛生依從性差的原因
 Handwashing agents cause irritation and dryness
 Sinks are inconveniently located/shortage of sinks
 Lack of soap and paper towels
 Often too busy/insufficient time
 Understaffing/overcrowding
 Patient needs take priority
 Hand hygiene interferes with health-care worker relationships with patients
 Low risk of acquiring infection from patients
 Wearing of gloves/beliefs that glove use obviates the need for hand hygiene
 Lack of knowledge of guidelines/protocols
 Not thinking about it/forgetfulness
 No role model from colleagues or superiors
 Skepticism regarding the value of hand hygiene
 Disagreement with the recommendations
 Lack of scientific information of definitive impact of improved hand hygiene on health-care–associated infection rates
抗菌產品洗手的優點
用CHG, PCMX對于大多微生物具有持久穩固的抑菌作用, 但用六氯酚, 三氯生抑菌效果就相對差, 但對于皮膚刺激比碘伏輕
有點類似于單次酒精擦手，但優于普通洗手產品（肥皂或皂液）
抗菌產品洗手的缺點
產品的花費大約是酒精擦手的兩倍，而且沒有計算水、毛巾、日常維護以及耗費的時間
依從性差
對皮膚刺激大
什么情況下需要抗菌產品洗手
當手可能被染有微生物的污物污染
當酒精擦手不能用時
當酒精和持久的抗菌活性產品不能用于外科手的消毒時
酒精擦手的優點
比洗手有更高的依從性
比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效
比洗手對手部皮膚傷害少
比洗手和戴手套浪費少
所用時間少，作用快
不需要水和毛巾
酒精擦手的缺點
在酒精中添加好的潤膚劑成本高：非常重要
宗教信仰限制酒精使用
易燃
可能與一些洗液和抗菌洗手產品不能配伍
酒精缺乏持久穩固的活性

什么情況下采用酒精擦手
接觸不同病人之間
進行侵入性操作前
接觸物品后 
接觸病人前
摘除手套后?
個人衛生
?Olsen RJ, JAMA 1993
Adams . J Hosp Infect 1992
戴手套的優點
減少病原體遷移到手上或從手上遷移出來的最好方法
如果規范地戴手套及更換，成本效果好
手套的類型，用途和材料比較多樣
降低病原體雙向傳播的危險
明顯減少被針頭刺破皮膚的幾率，保護不受血液性傳染病的感染
戴手套的缺點
花費高
使用很不規范; 沒有對手套進行及時更換等
醫護人員認為戴手套只是為了保護他們自己
手套材料質量差的情況并非少見
增加了固體廢物
手套材料與一些洗手/擦手材料起反應
戴手套的指征（1）
接觸可能為無菌組織的時候必須戴無菌手套
即使感染性的組織
接觸不同病人或者病人的不同無菌部位必須更換手套
對于非無菌部位手套可以重復使用
在接觸病人粘膜組織或者破損皮膚時必須戴干凈的手套
即使該組織被感染
接觸 粘膜 或破損皮膚前須沒有接觸其他人或物
對于嬰兒和兒童更須注意手套的清潔
處理被污染的設備時需戴清潔手套
戴手套的指征（2）
在可能接觸病人潮濕部位或沒有破損的皮膚時，應使用合適的手套
可以是普通手套, 經過消毒處理的或者外科手套，用于處理被污染的設備
使用的手套要足夠長來覆蓋可能暴露的部位
在可能血液接觸或者可能刺破皮膚的情況下要戴手套保護工作人員的手
戴手套的指征（3）
手套重復使用的問題
清洗手套會增加滲漏的機會Adams . J Hosp Infect 1992
對手套進行滅菌或者高水平消毒比較困難
一些手套的材料不能進行再處理

乳膠, 腈類 &amp;amp; 乙烯類等材料
手套不能重復使用,更換要及時. 如果手套的防護效果沒有改變可以消毒后重復使用
需要有一定彈性，必須蓋住袖口
不要在公共場所戴手套
摘除手套后必須要洗手
手套不能代替洗手
指甲
指甲是手“工作平臺”的一部分
人造指甲被證明容易造成細菌定植并引發感染   Pottinger J AJIC 1989
長指甲和人造指甲容易造成手套的破損Olsen RJ, JAMA 1993
指甲油 ?? Baumgardner CS AORN J 1983

戒指
戒指下的皮膚更容易發生嚴重的細菌定植Hoffman PN BMJ 1985
一項研究發現戒指是攜帶GNB的危險因素 Hayes RA Abst 1333, 41st ICAAC, 2001
但是還沒有研究證明戒指與感染有關
Stategies for successful promotion of hand hygiene in hospitals
Education
Routine observation and feedback
Engineering control
Make hand hygiene possible, easy, and convenient
Make alcohol-based hand rub available
(at least in high-demand situations)
Patient education
Reminders in the workplace
Administrative sanction/rewarding
Change in hand-hygiene agent
Promote/facilitate skin care for health-care–workers’ hands
Obtain active participation at individual and institutional level
Improve institutional safety climate
Enhance individual and institutitional self-efficacy
Avoid overcrowding, understaffing, and excessive workload
Combine several of above strategies
醫務人員職業危害風險因素
銳 器 損 傷

刺
傷
相
關
因
素

刺傷深度
 深度刺傷引起感染
 幾率大于淺度刺傷
不同器械和被污染液體的量
 中空針頭沾染的血量大引
 起感染幾率大于縫針和刀
接觸路徑
 針刺感染大于粘膜接觸
時間長短  
 被與病人剛接觸后的銳器刺
 傷引起的感染幾率大于放置
 數小時后銳器
健康狀態
  醫務人員健康狀態決定
  接觸后造成感染的幾率
接觸的頻率
  接觸頻率高的人感染幾率大
安全措施
  采用安全措施和正確方式
自我保護
  接觸感染后的快速自我保護措施實施

醫
務
人
員
相
關
因
素

Sharps Injuries among Massachusetts Hospital Workers, 2002-2004  top 4 occupations
# of injuries
醫療技術操作銳器傷構成
將輸液導管與無
針系統連接
醫務人員避免意外事故方法
整個過程中應從容不迫
使用真空采血系統
如患者抵抗或慌張，可尋求幫助
洗手、帶手套
在手術室中，使用消毒盤傳遞器械 - 不要直接傳遞
禁止將針頭放置在
床邊、小車頂部
醫務人員避免意外事故方法
使用后，應立即丟
入尖銳物收集箱
應用重新蓋帽裝置
尖銳物收集箱
應放在使用處
禁止雙手重新蓋帽

禁止用手移
去注射器針頭
醫院感染控制   銳器刺傷處理及報告程序
立即擠出傷口部位的血，用流動水沖洗，安爾碘或酒精或碘酒消毒傷口
   急  診  治  療：  傷口處理
                       測感染者HBV五項、HIV
   報告主管部門：填寫刺傷報告表 
                 測感染源HBsAg、GHIV
   感染控制人員：提出改善意見
                 防刺傷教育
                 感染者給予預防性治療
   處置流程和報告表格見醫院內部網
標準預防（Standard Precautions）
在 2 0世紀 90年代中期 ,美國疾病控制中心提出了“標準預防”
它將普遍預防和體內物質隔離法的許多特點進行綜合 
是針對所有醫院中接受治療的病人而采取的預防措施 (不必考慮其診斷 )
目的在于盡最大可能來降低醫務人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險性 ,起到了雙向防護的作用
標準預防（Standard Precautions）
血液
體液、分泌物、排泄物 
非完整性皮膚
粘膜
個人防護用具
防護帽

防護服

N-95 Respirator Mask

呼吸器口罩和手套
護目鏡

鞋套
備注：
Barrier equipment includes gloves, sterile and nonsterile, disposable gowns, masks, and protective eyewear. To make the workplace safer, barriers should be available in all patient care areas.

Gloves, disposable gowns and surgical masks are single use items. Single use means that they are not to be re-used and they should be discarded after use.

Remember to always wash hands after removal of barrier equipment.
PPE
手套
乳膠, 腈類 &amp;amp; 乙烯類等材料
手套不能重復使用,更換要及時. 如果手套的防護效果沒有改變可以消毒后重復使用
需要有一定彈性，必須蓋住袖口
雙層手套
不要在公共場所戴手套
摘除手套后必須要洗手
手套不能代替洗手
戴手套的優點
減少病原體遷移到手上或從手上遷移出來的最好方法
如果規范地戴手套及更換，成本效果好
手套的類型，用途和材料比較多樣
降低病原體雙向傳播的危險
明顯減少被針頭刺破皮膚的幾率，保護不受血液性傳染病的感染
標準預防措施
護面罩
  對整個面部能起到防護作用，可防止血液滴粒或其它感染性物質飛濺到眼睛，鼻子，口腔或面部的其它部位。
口罩
  保護口和鼻的黏膜；提供有限的空氣預防能力。
佩戴指征
醫務人員在以下情況應考慮佩戴口罩：
接觸呼吸道飛沫傳染病病人，或進行支氣管鏡、口腔診療操作時（佩戴具有過濾功能的高?？谡郑?
進行手術、無菌操作、護理免疫力低下的病人時
自己患呼吸道疾病時。
戴口罩的程序
先將鼻夾帖在鼻梁上；
將口罩上端的系帶系在頭后或耳后；
拉下口罩的下部遮蓋住口和下巴；
系下端系帶系于頸后；
將鼻夾壓向鼻梁，使緊貼面部直至舒適
口罩變潮濕、難呼吸和有破損時更換；
接觸或摘除口罩前要洗手；
離開房間前將用過的口罩防入醫療垃圾桶內。
佩戴口罩的注意事項
佩戴口罩前后都必須清潔雙手
要讓口罩緊貼面部
口罩有顏色的一面向外
系緊固定口罩的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口罩緊貼面部
口罩應完全覆蓋口鼻和下巴
把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側按緊，使口罩緊貼面部

——防護面罩
一次性面罩 
嚴防死守，共拒非典 
PPE
眼罩、面罩
護目鏡, 安全的玻璃來防護眼睛
面罩需要保護整個面部皮膚

醫務人員職業暴露的途徑
接觸傳播：MRSA、全耐藥的鮑曼不動桿菌、肝炎等
呼吸道傳播：SARS、結核、禽流感等
體液傳播：乙肝、HIV等
  .
  .
  .
  .
  .
  .
在標準預防的基礎上加相應的防護措施（見醫院內部網）

謝 謝

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