2025年11月27日2時16分，湖南省攸縣永祥礦業有限責任公司雷家沖煤礦（以下簡稱雷家沖煤礦）發生一起運輸事故，造成1人遇難，直接經濟損失137.9605萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》《生產安全事故罰款處罰規定》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規規定，國家礦山安全監察局湖南局牽頭組成事故調查組，按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。

經調查認定，雷家沖煤礦“11·27”運輸事故是一起因電機車司機違章操作造成的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

1.概況

雷家沖煤礦位于湖南省株洲市攸縣黃豐橋鎮寶寧村，始建于1988年，1989年投產，鄉鎮煤礦。2018年10月，雷家沖煤礦與原柏樹屋煤礦整合技改，設計能力9萬t/年。2023年12月升級改造，設計能力30萬t/年，屬技改礦井，未取得煤礦安全生產許可證。2025年6月批準升級改造施工，由湖南建都建設有限公司專業施工隊伍施工，該公司的采掘施工安全生產許可資質正在申請辦理中。按照《攸縣應急管理局關于<雷家沖煤礦恢復升級改造施工的請示>的批復》，礦井2025年6月至12月技改施工項目主要為±0m水平水倉掘進和±0m水平總回風平巷、東風井、21采區總回風上山、暗副斜井等地點擴刷，-250m水平運輸大巷及采區巷道等關鍵掘進工程，需經核查備案同意后，方可組織施工。礦井采礦許可證號為C430002009121120068957，有效期為2021年12月31日至2027年12月31日。礦長梁某云，主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格有效期為2025年11月11日至2028年11月10日。

經調查，未發現煤礦存邊技改邊生產出煤、在非技改區域施工的行為。

2.安全管理機構

公司董事長（實際控制人）任某進，主持公司全面工作。副總經理劉某江，代行總經理的職責（原總經理9月27日離職），履行日常安全生產管理職責。公司一級未設置安全生產管理機構。

礦井配備了礦級領導6名，分別是：礦長梁某云，負責煤礦安全生產管理全面工作，是煤礦安全生產第一責任人；總工程師周某成，負責煤礦技術管理工作，分管生產技術科、地測科、通風科；機運副礦長甘某林，負責礦井機電運輸管理工作，分管機運科；安全副礦長馬某均，負責安全管理工作，分管安全科；生產副礦長賀某文，負責礦井技改、協調管理工作，分管調度室和各采掘隊；防治水副礦長劉某炎負責防治水工作。

礦井設置了機運科、安全科等8個科室，組建了運輸、掘進（擴刷）等隊伍，有專業技術人員共8人，其中機電技術員謝利民，機運科長王某全，運輸隊長莫某國。現有在職員工195人，其中安全生產管理人員33人、特種作業人員35人。

煤礦采用“三·八”班作業制，即早班（8時至16時）、中班（16時至24時）、晚班（0時至8時）。

3.礦井開采技術條件

雷家沖煤礦位于黃豐橋向斜南翼西段，總體傾向南北向、背斜構造，含煤巖系為二疊系上統龍潭組上段地層，一般厚220m。可采煤層(1、12、15、17、18、19、21煤)均分布在上段中部，均屬不穩定煤層，煤層厚度為0～6.02m，傾角50～80°，褶皺較發育，礦井地質構造屬中等偏復雜類型。

根據2019年瓦斯等級鑒定報告及煤塵爆炸性和煤層自燃傾向性報告，礦井屬低瓦斯礦井，煤塵無爆炸危險性，煤層為不易自燃煤層。水文地質類型中等。

4.主要系統情況

（1）開拓系統

礦井采用斜井開拓方式，設計四個井筒，即主井（原雷家沖煤礦老主井）、副井（原柏樹屋煤礦主井）、東風井（原柏樹屋煤礦行人井，在改擴期間作架空行人斜井）、西風井（原雷家沖煤礦副井）。劃分±0m、-250m、-400m三個水平，±0m已采完。-250m水平設計有21、23采區，-400m水平設計有31采區、32采區、33采區、34采區。目前技改施工在一、二水平擴刷巷道。

事故發生前，井下共有5個作業地點：±0m暗主井更換軌道、±0m北二石門（放水巷）掘進、±0m架空乘人斜井錨網噴擴刷；-250m水平21采區專用回風巷更換軌道，-250m水平暗副斜井砌筑水溝和踏步。2025年11月27日零點班井下只安排了-250m水平暗副斜井砌筑水溝和踏步施工。

（2）運輸系統

井下主要運輸大巷采用CTY5/6G、CTY2.5/6G防爆蓄電池電機車運輸，主井、副井及暗副斜井采用絞車、MFC0.75-6型翻斗式礦車串車提升，架空乘人裝置運送人員。

5.事故工作面基本情況

（1）事故地點概況

事故地點位于-250m水平暗副斜井上部車場上變坡點往下280m處。（如圖1、2）

圖1：事故現場區域示意圖

圖2：-250m水平暗副斜井剖面圖

（2）-250m水平暗副斜井改造施工情況。-250m水平暗副斜井是技改利用井筒，原井筒無支護。上車場標高+4.572m，下車場標高-247.15m，傾角25°，長度約596m，擔負提升煤矸、下放設備材料和運輸人員任務，采用單軌串車提升，安裝了1臺JTPB-1.6×1.5P-31.5型單滾筒絞車和RJY30-27/600型可摘掛式架空乘人裝置。

上部車場未改造（見圖3），利用原車場，重、空車道均設置了3‰的反坡，在上車場日常運輸中，均需人力推車。沒有規范的調車管理，作業人員習慣在重車道上提升和下放空、重車，下放礦車的具體操作是：電機車停放在空車道上，作業人員用木棍斜頂重車道上礦車進入井筒，不是用電機車在空、重車道上直線頂推。上部車場重車道在距變坡點7.6m處安裝了一組自重式阻車器，空車道距變坡點11.3m處安裝了一組手動阻車器（見圖4），空車道阻車器由手柄滑道控制，在手柄滑道內設置了卡槽，阻車器操作手柄位于滑道卡槽卡口內，事故發生時，阻車器處于常開狀態，不能有效攔截失控礦車。

圖3：-250m水平暗副斜井上部車場

圖4：-250m水平暗副斜井上部車場空車道上的手動阻車器

井筒巷道寬2.8m，高2.5m，鋪設了22kg/m型鋼軌，軌距600mm，距離右幫1.1m，車道距離左幫1.1m。8月1號開始按技改設計進行錨噴支護，10月底已完成錨噴支護。11月1日開始設置行人踏步和水溝，踏步在右側，寬0.4m；水溝在左側，寬0.23～0.26m，深為0.17～0.22m。事故前行人踏步和水溝已完成280m。

（3）-250m水平暗副斜井安全設施情況（見圖5、6）。變坡點右側處懸掛有“行人不行車，行車不行人”警示牌板，在變坡點后方5m的車場左幫上配備了一臺防爆電話機，變坡點下8m處右幫上安裝了一臺視頻攝像頭。暗副斜井上變坡點往下約41m安裝了擋車欄，變坡點下459m、556m處分別安裝了一道跑車防護裝置。擋車欄、架空乘人裝置的閉鎖不可靠，未實現架空乘人裝置停運則擋車欄關閉的聯動功能。

圖5：-250m水平暗副斜井

圖6：-250m水平暗副斜井上變坡點下方安設的擋車欄

（4）事故當班勞動作業組織情況

事故當班下井作業人數共7人，分別是：帶班礦領導鄧某華，瓦檢員顏某強，安全員郭某光，負責砌筑水溝和踏步施工人員隆某喜、龍某耀，絞車司機謝某成，電機車司機兼把鉤工郭某鋒。

（二）事故單位安全管理情況

1.崗位安全生產責任制規定

董事長崗位職責：保證技改資金投入，督促、檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，落實安全生產教育培訓計劃，如實報告事故。

總經理崗位職責：負責日常技改施工的組織實施，加強對企業安全生產的管理和監督等。

礦長崗位職責：礦井安全生產第一責任人，具體負責井下技改施工安全生產全面工作，建立健全礦井安全責任體系，強化施工風險管控和災害治理，及時檢查發現并消除事故隱患，如實報告安全生產事故等。

總工程師崗位職責：是礦井技術管理第一責任人，負責組織制定重大災害治理計劃，審定作業規程、安全技術措施并組織實施等。

機運副礦長崗位職責：分管礦井機電運輸工作，組織實施機電運輸技改工程施工，及時消除機電運輸事故隱患，確保機電運輸安全生產等。

安全副礦長崗位職責：負責組織安全生產監督檢查和職工培訓工作，督促制定和落實重大安全隱患管控措施，現場查處“三違”，消除事故隱患等。

機運科科長崗位職責：負責編制機電運輸安全技術措施，并督促落實。開展機電運輸的安全檢查，對查出的問題按整改措施及時落實整改，消除事故隱患。組織落實機電運輸設備檢修，安裝調試，日常維護保養工作，保證設備完好運行。制定機電運輸安全生產的規章制度，并抓好落實。組織實施機電運輸系統安全生產教育和培訓，如實記錄機電運輸安全生產教育和培訓情況等。

運輸隊隊長崗位職責：對本隊安全生產負全面責任，是運輸隊安全第一責任人。建立、健全本隊組各項管理制度；加強機電運輸設備維修和管理；組織運輸班前會，安排運輸工作，組織開展安全業務培訓、警示教育，不斷提高隊伍素質等。

機運技術員崗位職責：負責礦井機電運輸技術管理工作；負責落實機電運輸設備的檢查、檢修、保養、試驗等。

安全員崗位職責：負責礦井安全生產規章制度、操作規程、作業規程、安全措施及有關指示指令的監督落實，抓好現場安全管理，查處“三違”等。

機車司機崗位職責：參加安全教育培訓，掌握必要的安全技能；開車時在駕駛室內不得把頭部、身體探出車外等。

2.提升運輸管理制度規定

①《煤礦安全規程》有關規定

第三百七十七條規定：采用軌道機車運輸時，應當遵守下列規定：機車司機開車前必須對機車進行安全檢查確認；啟動前，必須關閉車門并發出開車信號；機車運行中，嚴禁司機將頭或者身體探出車外；司機離開座位時，必須切斷電動機電源，取下控制手把(鑰匙)，扳緊停車制動。

第三百八十七條規定：傾斜井巷內使用串車提升時，必須遵守下列規定：阻車器、擋車欄等擋車裝置必須經常關閉，放車時方準打開。兼作行駛人車的傾斜井巷，在提升人員時，傾斜井巷中的擋車裝置和跑車防護裝置必須是常開狀態并閉鎖。

②煤礦有關運輸管理制度規定

礦井編制了《運輸管理制度》《運輸設備運行、檢修、檢測管理制度》《運輸安全設施檢查、試驗管理制度》《雷家沖煤礦暗副井提升運輸安全管理制度》等，有以下具體規定：

機電科負責運輸設備（絞車、架空乘人裝置、跑車防護裝置、一坡三擋）的安裝、檢修、檢查、保養、試驗等管理，做到設備正常運行，無安全隱患。

落實“行人不行車、行車不行人”和不超載的安全提升原則，實現架空乘人裝置與絞車相互閉鎖，絞車與安全門相互閉鎖，架空乘人裝置與安全門閉鎖的技術功能。

機電技術員負責落實檢查、檢修、保養、試驗，并經常督促，抽查工作情況。

檢查、檢修、保養、試驗人員應嚴格按照安全規程規定進行，保證工作質量。

運輸隊必須按照崗位配置摘、掛鉤工、信號工、推車工、機車司機、絞車司機、架空乘人司機（可由絞車工兼任）等崗位的運輸人員，并對各崗位人員進行技術培訓。

安全科組織機運人員安全培訓和隱患排查，落實隱患整改。

3.井下勞動組織規定

《井下勞動組織定員制度》規定，煤礦應按照核定的井下勞動定員標準配備作業人員和組織生產；《煤礦工作時間管理制度》規定，實行每日工作8小時，地面及井下崗位人員時間安排早班（7:30至15:30）、中班（15:30至23:30）、晚班（23:30至7:30）。

4.安全教育培訓規定

《煤礦安全培訓規定》第三十二條規定：煤礦其他從業人員應當具備初中及以上文化程度。本規定所稱其他從業人員，是指除煤礦主要負責人、安全生產管理人員和特種作業人員以外，從事生產經營活動的其他從業人員，包括煤礦其他負責人、其他管理人員、技術人員和各崗位的工人。

第三十五條規定：煤礦企業或者具備安全培訓條件的機構應當按照培訓大綱對其他從業人員進行安全培訓。對其他從業人員安全培訓合格后，應當頒發安全培訓合格證明；未經培訓并取得培訓合格證明的，不得上崗作業。

5.礦領導帶班下井規定

《雷家沖煤礦礦領導帶班下井制度》規定：加強對重點部位、關鍵環節的檢查巡視，全面掌握當班井下的安全生產狀況；及時發現和消除事故隱患和險情，及時制止違章行為。

6.警示教育開展情況

礦井于2025年10月至事故發生前，開展了5次警示教育，內容為窒息事故、跑車事故、頂板事故、盜采等典型案例分析等。

7.以上規定在執行中存在的問題

（1）經調查，郭某鋒兼電機車司機和把鉤工，11月18日下午3時至晚上12時，11月19日零時至19日6時連班上崗作業，11月25日早上7時至13時，晚上22時至11月26日早上6時30分早晚兩班作業，27日再安排零點班作業。存在打連班、疲勞作業現象。

（2）郭某鋒兼電機車司機和把鉤工，礦井僅對其開展了新工人入礦培訓，未針對電機車司機、把鉤工開展專業技能培訓。

（3）事故當班，井下僅安排1個作業地點即-250m水平暗副斜井筑砌水溝，帶班礦領導鄧某華、當班安全員郭某光未到作業地點。

（4）雷家沖煤礦機電運輸設備日常檢查、試驗由機電科負責，由機電技術員負責安排督促。查近期檢查情況，11月25日機電礦長甘某林到-250m水平暗副斜井進行檢查，未發現暗副斜井“一坡三擋”、擋車欄與架空乘人裝置的閉鎖、阻車器滑道卡槽等安全隱患。

（5）10月12日觀看了江西景德鎮開盛礦業跑車事故警示教育，但未針對事故教訓舉一反三開展自查自糾。

二、事故發生及應急處置情況

（一）事故發生經過

2025年11月26日晚上23：00，帶班礦領導鄧某華組織召開班前會，參加的有安全員郭某光、瓦檢員顏某強、掘進二隊副隊長劉某新。安排井下1個作業地點，即-250m水平暗副斜井井筒砌筑水溝和踏步。

劉某新隨后組織召開掘進隊班前會，隆某喜、龍某耀參加。2025年11月26日白天，運輸隊長莫某國安排郭某鋒、謝某成27日晚班（零點班）到-250m水平暗副斜井上車場分別開電機車和絞車，二人未參加進班會。

11月26日24時，郭某鋒和絞車司機謝某成到達-250m水平暗副斜井上部車場和絞車房。

11月27日0時10分，龍某耀、隆某喜到達-250m水平暗副斜井上車場，對郭某鋒說放4個礦車下去。隨后龍某耀、隆某喜兩人乘坐架空人車下到施工地點，然后打鈴通知下放礦車。郭某鋒把4個礦車放下去后，就在-250m水平暗副斜井絞車房休息。

1時10分，隆某喜打鈴，通知提升礦車。4個礦車提上來后停在重車道上。1時13分左右，隆某喜發出開架空人車的信號，隨后坐人車來到上部車場，龍某耀仍留在作業地點繼續砌筑水溝和踏步。

隆某喜上來后，要郭某鋒到車場外拉一車水泥進來，用于暗副斜井砌筑水溝。隨后郭某鋒開電機車，推著裝滿水泥一輛礦車進來，停在空車道上。此時空車道上還停有一個裝滿砂子的礦車。隆某喜搬下5包水泥后，要郭某鋒把水泥礦車往后面拉一點，方便攪拌砂漿。郭某鋒把水泥礦車退了5米。

1時50分左右，隆某喜攪拌完砂漿后，把砂漿混合料裝到了重車道上的第二個礦車里，并告訴郭某鋒等他下去打信號鈴后，再將砂漿混合礦車放下去。郭某鋒隨即從電機車上下來，將空車道、重車道的2道阻車器都打開，然后，郭某鋒就操作電機車慢慢地推著水泥礦車往前開，緊挨著砂子礦車停下。郭某鋒下車去連接水泥礦車與砂子礦車的三連環，沒有連上。郭某鋒這時又返回到電機車旁，站在電機車外右側，通過窗口操作把電機車往回倒了一點，隆某喜就幫郭某鋒把水泥礦車與砂子礦車三連環連接好，并對郭某鋒說連接好了，就轉身準備下暗副斜井去。

郭某鋒沒聽清，繼續站在電機車外右側通過窗口用左手操作電機車，想把砂子礦車和水泥礦車往后拖一點，卻誤將后退檔操作成前進檔，電機車推動砂子礦車和水泥礦車快速向井口方向運行。郭某鋒一只手在電機車里面，操作手柄掉落，被電機車帶著跑，在道岔處被右側電器開關卡住，衣服被掛爛，左手、左腿被刮傷。接著電機車推著水泥礦車和砂子礦車一起快速沖入暗副斜井，失控的電機車和礦車將在暗副斜井作業的龍某耀砸壓致死。至此，事故發生。

（二）事故應急救援情況

2時18分，隆某喜幫助把三連環與插銷插上后，轉身準備下暗副斜井去時，突然看到電機車推著水泥礦車與砂子礦車快速沖入暗副斜井，馬上跑到暗副斜井口朝井下大聲呼叫龍某耀，沒有任何回應。接著跑向暗副斜井上部車場打電話向調度室報告：“暗副斜井上車場電機車連著水泥礦車和砂子礦車一起沖入暗副斜井了，暗副斜井還有人在工作。”

當班調度員陳某接到隆某喜事故報告后，立即報告副總經理劉某江和機電副礦長甘某林，劉某江和甘某林立即趕到調度室，詢問有關情況，查看相關視頻。

2時23分，劉某江電話通知礦長梁某云，說井下-250m水平暗副斜井出事故了。梁某云立即趕到調度室，與生產副礦長賀某文（兼職救護隊長）和防治水副礦長劉某炎下井搶險救援，劉某江在地面指揮。

3時，梁某云到達-250m暗副斜井上車場，遇到帶班副礦長鄧某華，一起到達事故現場后，發現有兩副鋼軌碰斷，架空乘人裝置鋼梁被打彎，鋼絲繩掉了下來，龍某耀倒在水溝側，機車和兩輛礦車橫在龍某耀下方巷道內，龍某耀頭朝下方，頭部有血跡，礦帽和礦鞋不見了。當時喊龍某耀，沒有反應。于是梁某云等人到上車場拿彩條布制作了一副臨時擔架，用礦車運出井口。

5時51分，黃豐橋鎮衛生院醫生和120救護車到達副井口。6時12分，龍某耀被運出副井口，送至120救護車上進行搶救。6時35分，經醫生確認龍某耀已死亡。至此，搶救結束。

（三）事故報告情況

2時23分，礦長梁某云接到事故電話，3時32分現場確認發生事故。7時4分，副總經理劉某江向攸縣應急管理局報告雷家沖煤礦發生一起運輸事故，造成1人遇難的事故信息。

煤礦企業主要負責人在接到事故信息后，未按要求于1小時內報告攸縣應急管理局，同時報告國家礦山安全監察局省級局，事故信息遲報。

（四）事故善后情況

遇難礦工于2025年11月29日在攸縣殯葬事業服務中心進行遺體火化。其家屬對賠償賠付工作均已認可，善后處置工作已全部結束。

（五）事故應急處置評估

接報事故后，攸縣人民政府、株洲市應急管理局、國家礦山安全監察局湖南局、湖南省應急管理廳先后派員趕赴事故現場，指導事故應急救援和現場處置工作。救援過程也暴露出雷家沖煤礦應急預案不完善、應急演練頻次不夠、應急救援物資儲備不足等問題。

三、事故原因分析

（一）直接原因

電機車司機違章操作，失控的電機車推動物料車沖進-250m水平暗副斜井，撞擊致正在井筒內作業的人員死亡。

（二）直接原因分析

1.人的不安全行為分析：電機車司機郭某鋒違章操作。一方面，郭某鋒為了圖省事，違規提前把空、重車阻車器全部打開。另一方面，郭某鋒開電機車時，沒有坐在駕駛室內而是違反規定站在電機車外側，通過電機車窗口，用左手操作，導致在誤操作后，操作手柄掉落，不能及時糾正錯誤操作。

2.物的不安全狀態分析：沖入暗副斜井的電機車在井筒內高速運行，撞擊致正在作業的工人龍某耀死亡。查看地面視頻監控，11月27日2時16分47秒兩輛礦車及一臺電機車沖入暗副斜井井筒內，2時16分59秒架空乘人裝置鋼絲繩出現劇烈抖動。通過下井現場勘察和法醫鑒定，遇難人員龍某耀位于暗副斜井井筒往下280m處，頭部遭受外部暴力撞擊致死。暗副斜井井筒往下255m處巷道左幫上部有約2m長的嚴重碰撞損壞痕跡，265m處架空乘人裝置鋼梁被碰撞變形、電機車電瓶散落地上，322m處兩輛礦車底座及一臺電機車掉道后卡在巷道兩幫。

（三）間接原因

1.機電運輸管理混亂。一是上部車場運行不規范。上部車場未按高低道設計，也未設置推車器，人力推車困難；沒有規范的調車管理制度，空、重車均在重車道上運行，作業人員日常均通過電機車在空車道上，用木棍斜頂重車道上礦車進入井筒。二是安全設施不完善。-250m水平暗副斜井擋車欄與架空乘人裝置聯鎖不符合要求，在架空乘人裝置停止后，擋車欄不能自動關閉，不能有效起到防跑車作用。三是違規設置-250m水平暗副斜井上部車場空車道阻車器。空車道阻車器的操作手柄在滑道上開設卡槽，造成可以人為將阻車器設置為常開狀態。四是對暗副斜井提升運輸監督檢查不仔細。日常檢查沒有排查出防跑車裝置存在的問題。

2.未按規定開展安全教育培訓。一是未對電機車司機、把鉤工等作業人員進行專門安全技術培訓，郭某鋒不具備電機車司機基本的崗位安全操作知識和技能。二是日常安全教育培訓走形式。運輸隊人員未參與安全技術措施的貫徹學習。三是安全警示教育走過場。礦井組織觀看其他礦井的跑車事故警示教育后，未認真反思自身在提升運輸方面存在的問題。

3.安全管理不到位。一是施工隊人員配備不齊，電機車司機兼把鉤工，存在經常“打連班”現象。二是現場安全管理責任不落實。事故當班煤礦井下僅安排有-250m水平暗副斜井砌筑水溝和踏步一個作業地點，從進班至事故發生，當班跟班礦領導鄧某華未到-250m水平暗副斜井進行全面檢查巡視。三是安全監督檢查職責不到位。安全員郭某光未到作業現場履行監督職責。四是日常隱患排查標準不高。對電機車用木棍斜頂推礦車、空車道阻車器人為被設置為常開狀態等隱患習以為常。

四、地方監管部門履行職責情況

依據《2025年度煤礦安全監管執法計劃》，攸縣應急管理局應當實施計劃安全監管檢查8次，查全年執法文書和調查問話，全年累計對雷家沖煤礦下達監管文書8份，復查意見書7份，查出各類隱患87條，已完成整改85條，整改率達97.7%。對發現的問題均建立了隱患臺賬，實行跟蹤督辦與閉環管理。

2025年5月29日，應煤礦申請，攸縣應急管理局牽頭組織了對雷家沖煤礦的技改復工驗收。6月份批復啟動技改施工。2022年9月5日起，黃豐橋鎮政府和攸縣應急局各派駐1名駐礦安監員，對雷家沖煤礦實施輪流駐礦盯守。駐礦人員每周下井不少于2次，實地檢查井下作業現場和安全措施落實情況。黃豐橋鎮駐礦盯守人員徐艷忠按照規定每周開展下井檢查，9月至11月份到±0m水平東運輸巷、暗副斜井等區域共檢查5次，未發現機電運輸管理方面的問題。雷家沖煤礦聯礦包保專班人員，2025年專班累計開展包保檢查60次，其中夜間、節假日“四不兩直”突擊檢查10次。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

對雷家沖煤礦“11·27”運輸事故10名相關責任人員建議給予行政處罰、撤銷職務或解除勞動合同；對事故責任單位給予行政處罰；對涉嫌構成安全生產犯罪的1名事故責任人移送公安機關立案偵查。

六、事故主要教訓

（一）安全理念樹立不牢固。事故暴露出內部監督缺位，人員配備不到位，安全管理人員未嚴格執行跟班領導和安全員現場巡查制度，安全教育培訓走過場，作業人員不具備必要的安全知識和應急能力，違章操作習以為常，安全風險意識嚴重缺失。

（二）設計缺陷埋下事故隱患。上部車場反坡設計，未設計推車器，人力調車困難，導致作業人員使用電機車頂推礦車；沒有規范的車場調車管理規定，作業人員沒有直線頂車而采用斜頂的不安全操作；擋車欄不按標準設計、安裝和使用，導致發生跑車時，擋車欄未能發揮作用。

（三）制度執行形同虛設。煤礦企業制定了多項運輸管理制度，但制度落實逐層遞減，對電機車司機日常違反操作規程操作習以為常，對作業人員打連班疲勞作業沒有人制止，對一人兼任電機車司機和把鉤工現象熟視無睹，對不按規定開展教育培訓無人糾正。

（四）汲取事故教訓不深刻。把別人的事故當故事，對省內外礦山生產安全典型事故案例僅停留在口頭上學習、紙面上整改，未舉一反三全面對照查找管理缺陷與工作短板，落實機電提升運輸專項排查整治不認真不扎實，查處“三違”不力，同類問題屢查屢犯。

七、事故防范和整改措施

1.樹牢依法辦礦管礦意識。一是督促企業組織開展《安全生產法》《煤礦安全規程》等安全生產法律法規的培訓，提升管理團隊依法管礦和一線職工合規操作的自覺性；及時開展事故內部分析，復盤事故發生經過，結合法律法規規定，查找自身存在的差距，提升依法辦礦的能力和水平。二是督促企業建立健全煤礦安全管理制度和責任體系。對照事故暴露出的突出問題，認真梳理在安全管理制度建設和執行中存在的問題，重新修訂礦井安全管理制度和全員安全生產責任制，進一步明確各級管理人員、崗位人員的安全生產職責，并嚴格考核獎懲，確保安全生產權責對等、全員參與，提升內生動力。三是督促企業認真學習事故信息報送有關規定，熟習事故報告的法定職責及流程，及時、如實報告生產安全事故，堅決杜絕瞞報、遲報和謊報事故。

2.扎實開展提升運輸專項整治。一是督促企業迅速組織開展提升運輸風險隱患排查整治，將提升運輸、人力推車、斜井作業等納入重點風險管控清單，特別是針對提升安全設施設備與安全保護裝置的閉鎖功能完善情況開展檢查，按“五落實”要求整改到位。二是督促企業配齊配強機電運輸專職安全生產管理人員和專業技術人員，切實提升企業風險隱患排查治理能力和水平。三是對未實施高低道設計的車場，督促企業推廣應用推車器，減輕職工勞動強度；規范車場調車運輸，從嚴查處斜頂等不規范運輸方式，和阻車器、擋車欄常開等“三違”行為。

3.切實強化現場安全管理。一是強化危險作業管理，加強零點班、零星高危作業管理。嚴格落實國家礦山安全監察局湖南局 湖南省應急管理廳《關于切實加強全省煤礦危險作業管理的意見》，帶班礦領導要加強零點班作業現場跟班監督，同時加強職工反“三違”教育力度，杜絕連班、跨班等疲勞作業。二是規范勞動組織與崗位配置。配齊運輸線路各崗位人員，嚴禁一人多崗、兼職操作。三是加強技改施工管理。要聘請有資質的專業施工隊伍，明確建設方、施工方應當設立的管理機構和各自安全生產職責，配備足夠的安全生產管理員和特種作業人員；進一步完善各單項工程的施工組織設計和作業規程，并組織作業人員學習。在初步設計和安全設施設計基礎上，完善施工圖設計，嚴格技改工程的工程質量管理，提高技改質量。

4.強化安全教育培訓。一是嚴格落實安全生產“一會三卡”制度，加強班前會安全生產事項通報、隱患和注意事項提醒，提高員工安全意識和應急處置能力；強化班隊長的選育管用和“負面清單”管理，打造高素質班組隊伍。二是開展針對性的崗位專項教育培訓。組織開展機電運輸管理制度和操作規程安全培訓，保證相關人員具備必要的崗位作業知識和技能。三是提升事故警示教育效果，尤其是對本省市、本礦發生的典型案例要進行全面講解分析，督促職工汲取事故教訓，嚴格按照相關操作規程和安全技術措施作業。

5.加強屬地和行業安全監管。一是加強對技改礦井是否聘請有資質的施工單位、監理單位，是否按設計要求組織施工，是否落實事故防范措施等方面的監管，嚴格落實聯系包保、駐礦盯守、定期巡查、駐礦監管等責任。二是加大執法力度，持續深化“打非治違”，加大對煤礦企業突擊執法檢查力度，嚴查重處違法違規生產作業行為。