施工單位：???????????????????? ?工程名稱 ：
| 序號 | 檢查項目 | 檢查情況 | 標準分值 | 評定分值 | |
| 1 | 施工現場 | 生活區設置符合標準 | 5 | ||
| 2 | 生活區內無污水、污物、垃圾及時清理 | 5 | |||
| 3 | 生活垃圾存放符合標準 | 5 | |||
| 4 | 辦公室內清潔整齊 | 5 | |||
| 5 | 宿舍內整潔，有防暑降溫或取暖措施 | 5 | |||
| 6 | 宿舍符合居住要求 | 8 | |||
| 7 | 食堂符合衛生標準 | 5 | |||
| 8 | 食堂有衛生許可證，炊事人員有健康證、衛生意識培訓證 | 6 | |||
| 9 | 炊事人員上崗穿戴工作服、帽，保持個人衛生 | 5 | |||
| 10 | 食品及炊具、用具等存放符合標準 | 6 | |||
| 11 | 為施工人員提供衛生飲水 | 5 | |||
| 12 | 廁所符合標準，專人定期保潔 | 8 | |||
| 13 | 有滅鼠、蚊、蠅等措施 | 5 | |||
| 14 | 配備藥品和急救器材 | 6 | |||
| 15 | 資料 | 急性職業中毒應急措施 | 6 | ||
| 16 | 衛生管理制度 | 5 | |||
| 17 | 檢查及整改記錄 | 5 | |||
| 18 | 職工應知應會 | 5 | |||
| 應得分??????????????? 實得分??????????? 得分率?????????? 折合標準分 | |||||
檢查員簽字：????????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日
空調水系統安裝檢驗批質量驗收記錄（…空調水系統安裝檢驗批質量驗收記錄（…管道、設備防腐與絕熱檢驗批質量驗收…空調制冷系統安裝檢驗批質量驗收記錄變壓器、箱式變電所安裝檢驗批質量驗…成套配電柜、控制柜(臺、箱)和配電箱…電動機、電加熱器及電動執行機構檢查…柴油發電機組安裝檢驗批質量驗收記錄
