設備信息號

設備名稱

規格型號

制造單位

出廠編號

出廠日期

項目

驗收項目內容及要求

驗收結果

基礎設置

施工升降機基礎設置的地基承載力應符合本起重機械安裝使用說明書的設計要求

□ 基礎設置在地下室頂板上時，應經本工程設計單位驗算滿足結構承載安全要求，并出具驗算合格意見書（注：有此項勾選，無此項打叉）

□ 基礎設置在地下室結構頂板上經本工程設計單位驗算不滿足工程結構安全要求，應編制加固專項方案，方案應按超危大工程組織專家論證（注：有此項勾選，無此項打叉）

混凝土

及鋼筋

鋼材、水泥、砂、石子、外加劑等原材料進場時是否按按照國家現行標準的規定做材料性能檢驗，并有檢驗報告

鋼筋綁扎應按照基礎方案做隱蔽工程驗收，并有隱蔽工程驗收單

基礎的混凝土強度等級不應低于安裝使用說明書規定，并留置試塊，試塊試壓強度應滿足安裝要求

基礎外觀

基礎（長×寬×厚）尺寸應符合安裝使用說明書或設計方案的要求

基礎表面平整度，頂面不應有較大的標高偏差

預埋件

預埋錨固件應由專業單位制造,并有產品質量出廠檢驗合格證明,選用類型及規格型號應符合原廠圖紙設計要求,不得隨意變更

預埋錨固件位置應符合安裝使用說明書要求

作業環境

基礎周邊應設置排水措施

基礎設置應確保與架空輸電線大于安全距離

接地裝置

接地點應在基礎周圍設置，并不少于2點；接地裝置應使用角鋼（鋼管），其埋設深度不小于2.5m；接地電阻應不大于4Ω。

接地有??????????? 處

實測電阻?????????? Ω

其他需要說明的內容：

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施工單位驗收意見:

□ 符合要求,移交設備安裝單位

□ 不符合要求,按規范整改后重新報驗

項目負責人(簽字):?????????????? 施工單位項目部章

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安裝單位驗收意見:

□ 符合要求,同意接收

□ 不符合要求,不予接收

項目負責人(簽字):??????????????? ? 安裝單位公章

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監理單位驗收意見:

□ 符合要求,同意移交安裝單位進行設備安裝????? □ 不符合要求,整改后重新組織驗收

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專業監理工程師(簽字):??????????????????????????????????????????????????????????????? ? 監理單位蓋章

總監理工程師(簽字):?????????????????????????????????????? ???????????????????????????日期：

附件

資料

1.基礎方案及審核審批手續、《巖土工程勘察報告》或工程設計單位驗算證明應附后。對驗算不合格的還應附地下室頂板加固方案和論證報告；

2.鋼材、水泥、砂、石子、外加劑等原材料性能檢驗報告、預埋件合格證等資料應附后。

3.鋼筋綁扎和預埋件安裝后等隱蔽工程驗收記錄、混凝土試塊強度測試報告、等資料應附后。

4、本表一式三份經各方簽字后，施工、設備安裝、監理等單位各執一份。