單位（蓋章）
| 建 筑 名 稱 | 地址 | |||||||
| 使 用 性 質 | 層數 | 高度 | 面積 | |||||
| 使用管理單位名稱 | ||||||||
| 建筑消防設施檢驗情況 | ||||||||
| 項目 | 檢驗結果 | 存在問題或故障處理情況 | ||||||
| 消防供配電 | ||||||||
| 火災報警系統 | ||||||||
| 消防供水 | ||||||||
| 消火栓（消防炮） | ||||||||
| 自動噴水滅火系統 | ||||||||
| 泡沫滅火系統 | ||||||||
| 氣體滅火系統 | ||||||||
| 防排煙系統 | ||||||||
| 疏散指示標志 | ||||||||
| 應急照明 | ||||||||
| 應急廣播系統 | ||||||||
| 消防專用電話 | ||||||||
| 防火分隔 | ||||||||
| 消防電梯 | ||||||||
| 滅火器 | ||||||||
| 其他設施 | ||||||||
| 檢查說明： | ||||||||
| 檢測人（簽名）：???????? ??????????年??? 月??? 日 | 檢測單位（蓋章）：????? ????????????年??? 月??? 日 | |||||||
| 消防安全責任人或消防安全管理人（簽名）：???????????????????????????????????????? ???????年??? 月??? 日 | ||||||||
注：1、情況正常在“檢驗結果”欄中標注“正常”；
2、發現的問題或存在故障應在“存在問題或故障處理情況”欄中填寫，并及時處置；當場不能處置的要填報《建筑消防設施故障處理記錄》；其他需要說明的情況在“檢查說明”欄填寫。
3、本表為樣表，單位可根據建筑消防設施實際情況制表。
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