日期：??????? 年??? 月??? 日
| 序號 | 檢查內容 | 檢查結果 | 整改責任人 |
| 1 | 線路應按規范敷設，嚴禁亂拉亂接，浮拉浮接。 | ||
| 2 | 電氣設備、開關、插座不得安裝在可燃材料上，絕緣體不得破損。 | ||
| 3 | 電氣設備和線路的絕緣必須良好，裸露的帶電導體應安裝于碰不著的處所，否則必須設置安全遮攔和顯著的警告標志。 | ||
| 4 | 電氣設備的金屬外殼，可能由于絕緣損壞而帶電的，必須根據技術條件采取保護性接零，接地或漏電保護開關等防觸電安全措施。 | ||
| 5 | 可燃物品倉庫，不準使用碘鎢燈和超過60W的白熾燈，照明開關應設在庫外。 | ||
| 6 | 發生大量蒸汽、氣體、粉塵的工作場所，要使用密閉式電氣設備；有爆炸危險的氣體或粉塵的工作場所，要使用防爆型電氣設備。 | ||
| 7 | 行燈電壓不得超過36V，在金屬容器內或者潮濕處所不能超過12V。 | ||
| 8 | 在電源開關箱及電源線路下不應堆放可燃物品等雜物。 |
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