日期：??????? 年??? 月??? 日
| 序號 | 項目 | 檢查內容 | 檢查結果 | 整改責任人 |
| 1 | 氣瓶狀況 | 采購和使用有制造許可證的企業的合格產品，不使用超期未檢或報廢的氣瓶。 | ||
| 2 | （1）在檢驗周期內使用；（2）外觀無缺陷及腐蝕；（3）漆色及標志正確、明顯；（4）安全附件齊全，完好。 | |||
| 3 | 瓶閥、瓶帽、防震圈等安全附件齊全、完好，外觀無機械損傷、變形及嚴重腐蝕。 | |||
| 4 | 儲存要求 | （1）倉庫狀況良好，安全標志完善；（2）各種瓶及空、實瓶應分開存放，存放量符合規定；（3）標記明顯，間距合理；（4）各種護具及消防器材齊全、可靠。 | ||
| 5 | 氣瓶必須儲存在專用倉庫、專用場地或專用儲存室內，嚴禁儲存在地下室或半地下室內，并由專人管理。 | |||
| 6 | 氣瓶倉庫內不得有地溝、暗道，嚴禁明火和其他熱源，倉庫內應通風、干燥、避免陽光直射。 | |||
| 7 | 氣瓶庫應設置“倉庫重地，禁止煙火”、“禁止吸煙”等明顯警示標志。空瓶與實瓶應有明顯標志。 | |||
| 8 | 安全使用 | （1）防傾倒措施可靠；（2）工作場地存放量符合規定；（3）與明火間距符合規定。 |
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