| 巡查人：?????????? ? ???????????? | ?? 年?? ? 月 ??日 | |
| 生 活 區 | ?是? 無 | 處置情況 |
| 某位置有出現滅火器配備不夠 | □? ??□ | |
| 消防安全出口有被鎖閉、堵塞的 | □? ??□ | |
| 消防通道被挖斷或被堆放雜物堵塞 | □? ??□ | |
| 消防管道內有消防水 | □? ??□ | |
| 消火栓閥門、水帶、槍頭是否有缺損 | □? ??□ | |
| 滅火器有年檢過1年的 | □? ??□ | |
| 滅火器有壓力不到位的 | □? ??□ | |
| 生活區有易燃垃圾 | □? ??□ | |
| 宿舍內有使用大功率電器 | □? ??□ | |
| 二樓宿舍有煙頭亂丟到木地板的 | □? ??□ | |
| 宿舍內有做飯的 | □? ??□ | |
| 食堂設置在宿舍樓一層 | □? ??□ | |
| 液化氣罐有在操作間內的 | □? ??□ | |
| 液化氣管線有漏氣的 | □? ??□ | |
| 食堂操作間有滅火器和滅火毯 | □? ??□ | |
| 宿舍樓有張貼消防疏散平面圖 | □? ??□ | |
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