施工（總承包）單??? ? 位

安裝拆卸單位

工具名稱

作業類型

□? 安裝作業

□? 拆卸作業

?

依據本建筑施工工具式腳手架安裝使用說明書及工程特點編制此專項施工方案，方案內容符合建筑施工工具式腳手架安全技術規范的要求。

茲報驗：

附件:

□?????? 1、建筑施工工具式腳手架安裝專項施工方案及應急救援預案及評審意見

□?????? 2、建筑施工工具式腳手架拆卸專項施工方案及應急救援預案及評審意見

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安裝（拆卸）單位編制人（簽字）：

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年?? 月? 日

安裝單位專業技術人員審查意見：

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審核人（簽字）：

年?? 月? 日

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安裝（拆卸）單位技術負責人意見：

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安裝（拆卸）單位技術負責人（簽字）：????????????????????? 安裝單位（章）

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年?? 月? 日