施工單位

項目負責人

結構形式

監理單位

項目總監

形象進度

檢查項目

主要自查內容

自查結果

24小時防汛值班制度，領導帶班制度

值班人員值班記錄，施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班記錄

危險性較大的分部分項工程

按規定編制并定期更新危險性較大的分部分項工程清單及重大危險源公示

安全教育落實情況

進行安全教育

應急救援預案編制及演練

應急救援預案編制、審批、備案情況及演練

工地人員持證上崗情況

持證上崗

?

?

?

?

?

?

施工安全檢查情況

安全管理

復工前對工人進行安全教育、安全技術交底、提高工人安全意識，對現場防護工作落實整改

文明施工

圍擋、垃圾、揚塵治理等工作進行整改，確保安全文明施工

腳手架

對架子工進行雨后安全教育培訓，對架體進行檢查，牢固可靠無安全隱患

基坑工程

基坑支護專項施工方案編制、審批（建設、監理、施工）專家論證記錄、技術交底及驗收情況，監測合同、資質審批、監測方案、監測報告定期反饋情，；基坑周邊施工材料等的堆放荷載，坡頂、坡底排水措施是否按方案設置；基坑工程施工安全要點標牌；基坑周邊設置臨邊防護措施，設置作業人員上下專用

模板支撐

對模板支撐架體進行檢查，牢固可靠無安全隱患

高處作業

對基坑下人樓梯架體進行安全檢查，無異常，確保工人行走安全。

施工用電

由建筑電工對所有線路和用電設備進行檢查，確保施工用電安全。

起重機械設備

對塔吊限位器進行試運行檢查，并對塔吊垂直度進行測量。第三方塔吊檢測合格。

?

?

?

?

?

?

揚塵治理措施

落實情況

施工現場道路清潔、灑水降塵情況

現場施工道路由專人清潔、灑水降塵

現場可能產生揚塵的材料堆放區域保潔情況和覆蓋情況

現場材料可能產生揚塵的物料進行百分百覆蓋

施工期間高封閉圍擋、揚塵治理管理公示牌設置情況

封閉高圍擋、美觀、大方、無破損

有揚塵治理管理公示牌

車輛沖洗設施設置、砂石、土方垃圾等車輛的密閉和覆蓋情況

專人負責進出車輛沖洗，可能產生揚塵車輛百分百進行密閉覆蓋。

道路、排水、場地硬化、現場裸土覆蓋及綠化情況

現場道路已硬化、排水通暢，現場裸土已經覆蓋。

工程主體密目網封閉、樓層作業區清潔情況

工程主體密目網全部封閉，

樓層作業區已進行清理

建筑物內垃圾通道設置，高空拋物情況

建筑物內設置垃圾通道，嚴禁杜絕高空拋物現象

塔吊、圍擋、樓梯噴淋設施使用情況

?噴淋設備正常使用并按時灑水。

視頻監控和在線監測

在施工現場安裝視頻監控系統和PM10 在線監測系統，系統運行正常

?

建設單位意見（蓋章）：

?

?

?

項目負責人：

?

??????????? 年? 月? 日

?

監理單位意見（蓋章）：

?

?

?

項目負責人：

?

??????????? 年? 月日

?

施工單位意見（蓋章）：

?

?

?

項目負責人：

?

??????????? 年? 月? 日