| 工程名稱 |
| 部位或設備編號 |
|
| 圖號 |
| 建設單位 |
|
| 驗收日期 |
| 施工單位 |
|
| 項次 | 項目 | 允許偏差（mm） | 實測數值（mm） |
| 1 | 革除坐標位置縱、橫軸線 | ±20 |
|
| 2 | 基礎不同點標高 | ＋0
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?－20 |
|
| 3 | 基礎平面外形尺寸 | 20 |
|
| 4 | 基礎平面水平度 | 每米 | 5 |
|
| 全長 | 10 |
|
| 5 | 預留地腳螺栓孔 | 中心位置 | 10 |
|
| 深度 | －20 |
|
| 孔垂直度 | 10 |
|
| 6 | 基礎混凝土標號 |
|
|
| 7 | 基礎外觀檢查情況 |
|
| 施工單位
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?自查結論 | ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?土建項目負責人：??????????? 安裝項目負責人：
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年??? 月??? ? 日 |
| 監理（項目）
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單 位 驗
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?收 結 論 | ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監理工程師（建設單位專業負責人）：
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? 月?? ? 日 |
幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄
