| 序號 | 排查內容 | 排查結果 | 隱患情況 | 處置情況 | 備注 | |
| 是 | 否 | |||||
| 1 | 設備設施、工具、附件是否有缺陷 | |||||
| 2 | 設備設施安全防護裝置是否良好 | |||||
| 3 | 安全運行技術參數是否符合規(guī)定 | |||||
| 4 | 勞動防護用品是否按規(guī)定佩戴 | |||||
| 5 | 是否按操作規(guī)程作業(yè) | |||||
| 6 | 作業(yè)區(qū)域的安全通道、警示標志、消防設施、危 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?險物品等是否符合要求 | |||||
| 7 | 是否存在違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律 | |||||
| 8 | 應急措施是否落實 | |||||
| 9 | 其他 | |||||
班組：?????????????????????????????????????????????????? 時間：????? 年????? 月????? 日
