腳手架作業安全專項檢查表

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受檢單位：檢查單位：檢查時間：年月日

序號	檢查項目	檢查依據和方法		檢查評價
序號	檢查項目	檢查依據和方法		符合	不符合
1	專項方案	是否已編制腳手架工程/模板工程及支撐體系安全專項施工方案，并報監理單位、業主施工管理部門審核以及簽字確認備案。
2	安全交底及作業許可	從事腳手架搭設作業的人員經專業培訓，考試合格后，持特種作業操作證上崗；經過健康體檢，身體狀況符合高處作業要求；腳手架搭設前，專項方案編制人、承包商項目技術負責人對現場管理人員、作業人員進行安全技術交底，形成交底記錄；
3	材料構配件	各類管材、鋼材、配件等進場驗收資料完整，產品標識和質量合格證齊全；周轉使用材料不得變形、彎曲、開裂、銹蝕；材料、配件結構與規格尺寸應滿足設計要求。
4	腳手架搭設	腳手架基礎是否滿足承載力和沉降要求，位于河道中的腳手架防洪水、防漂流物沖擊的措施；腳手架搭設的步距、排距、跨距，以及水平桿、掃地桿、剪刀撐、作業梯道、作業平臺、腳手板、檔腳板、防護欄桿、立柱墊板長度、厚度、寬度以及密目網、防墜落網袋、搭接連接方式、各類安全標識能否滿足方案及規范要求；腳手架地基是否積水，底座是否松動，立桿有無懸空，掃地桿、剪刀撐是否布設到位；
5	支架搭設與預壓	支架基礎滿足承載力和沉降要求，防排水和防凍融措施到位。滿堂支架連續水平剪刀撐設置是否滿足要求；支架搭設，其基礎、地錨、頂托、垂直度、落架設施、部件連接，以及支架穩定性檢查結果是否滿足要求；預壓荷載，預壓、卸載分級和順序是否滿足設計要求。
6	使用	腳手架外側采用密目式安全網做全封閉，不留空隙；腳手架上不放置任何活動部件、垃圾雜物，不超載堆放物料；不得在腳手架基礎及其鄰近處進行挖掘作業；遇六級以上強風、濃霧、大雪及雷雨等惡劣氣候，不得進行露天腳手架搭設作業；架體有雷電危險應作接地，不得架設電源線；大風暴雨雪后檢查驗收合格后使用。
7	拆除	大型支架，以及跨鐵路、跨公路支架應編制確保施工安全的專項施工技術方案；腳手架、支架拆除是否遵循“先支（搭）后拆，后支（搭）先拆”的順序，嚴禁強拉硬拽；拆除腳手架、支架施工，應安排專人現場防護，并實施全過程監控。
8	不符合項和整改情況記錄
檢查人簽字：			被查人簽字：