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工程內容：
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單位： 監護人： 監護時段： 時 分至 時 分
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序號
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檢查內容
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作業前
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2h
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4h
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6h
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8h
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1
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施工人員經過安全教育，持證上崗
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2
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《高處作業許可證》上的措施均得到了確認人的確認落實
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3
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使用棚架，經過驗收合格掛了綠牌
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4
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30米以上高處施工人員有梯間合格證書
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5
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打架作業人員具有勞動管理部門頒發的《架子工資格證》
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6
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移動式腳手架不允許高于5米，若超過5米應按規范作固定腳手架搭設
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7
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監護人接受施工員的施工交底，清楚作業內容、條件和措施
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8
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施工人員正確使用了安全帶
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9
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施工的物料、機具有合適擺放地方，不會墜落
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10
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上下交叉施工采取了防止物體打擊的措施
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11
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高處作業與架空線有安全距離
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12
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施工人員正確穿戴合適的勞保用品
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13
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沒有高空投擲物品
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14
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15
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備注：
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填表日期： 年 月 日 檢查情況：是（√），否（╳），無此項（○）
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1、作業前由監護人檢查一次并簽名，作業過程中，監護人員在每2個小時的前后10分鐘進行檢查并作好記錄
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2、本檢查表必須如實的填寫，出現“╳ ”的情況必須停止施工，整改完之后才能繼續施工，否則追究監護人的責任。
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3、本檢查表由監護人隨身攜帶，監護完畢，有承包商保管，與《高處作業許可證》訂在一起。
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
