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工程內容：
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單位： 監護人： 監護時段： 時 分至 時 分
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序號
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檢查內容
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作業前
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2h
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4h
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6h
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8h
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1
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監護人經過安全教育，持證上崗
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2
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已辦理《受限空間作業許可證》
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3
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監護人員清楚施工作業內容、條件與措施
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4
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施工人員正確穿戴合格的勞保用品
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5
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按要求進行相關分析并全部合格
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6
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用火監護人對用火內容及相關的條件與措施清楚
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7
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監護人戴好監護標志
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8
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進入設備的出入口內外無障礙物、暢通無阻
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9
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監護人有記錄本，并記錄作業人姓名、單位、進入時間、出來時間、帶入帶出物件
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10
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設備外配備了應急救護器材
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11
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監護人懂得救護
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12
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用電工具具有漏電保護開關和接地保護
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13
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行燈電壓不高于12V
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14
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15
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備注：
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填表日期： 年 月 日 檢查情況：是（√），否（╳），無此項（○）
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1、作業前由監護人檢查一次，作業過程中，監護人員在每2個小時的前后10分鐘進行檢查并作好記錄
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2、本檢查表必須如實的填寫，出現“╳ ”的情況必須停止施工，整改完之后才能繼續施工，否則追究監護人的責任。
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3、本檢查表由監護人隨身攜帶，監護完畢，有承包商保管，與《受限空間作業許可證》訂在一起。
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
