被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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保證項目
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施工方案
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模板工程施工方案須經過審批；根據混凝土輸送方法制定針對性安全措施。
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2
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支撐系統
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現澆混凝土模板的支撐系統須有設計計算，并且支撐系統符合設計要求。
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3
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立柱穩定
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支撐模板的立柱材料符合要求；立柱間距符合規定；立柱底部設墊板；按照規定設置縱橫向支撐。
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4
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施工荷載
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模板施工荷載不超過規定；模板堆料均勻。
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5
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模板存放
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大模板存放設防傾斜措施；各種模板存放整齊、符合安全要求。
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6
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支拆模板
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2M以上高處作業設可靠立足點；拆除區域設置警戒線且有監護人；不得留有未拆除的懸空模板。
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7
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一般項目
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模板驗收
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模板拆除前經過拆模申請批準；模板工程設置驗收手續；驗收單有量化驗收內容；支拆模板前進行安全技術交底。
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8
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混凝土強度
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模板拆除前具有混凝土強度報告；混凝土強度達到規定才可拆模。
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9
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運輸道路
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在模板上運輸混凝土設走道墊板；走道墊板穩定、牢固。
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10
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作業環境
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作業面孔洞及臨邊設防護措施；垂直作業上下設隔離防護措施。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
