被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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保證項目
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施工方案
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腳手架有施工方案，并有設計計算書或經過上級審批同意，施工方案具體、具有指導性。
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2
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制作組裝
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挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置合格，吊籃組裝符合設計要求；電動（手板）葫蘆使用合格產品；吊籃使用前經過荷載試驗。
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3
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安裝裝置
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升降葫蘆有保險卡或有效，升降吊籃有保險繩或有效，并有吊鉤保險，作業人員系安全帶，安全帶不得掛在吊籃升降用的鋼絲繩上。
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4
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腳手板
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腳手板滿鋪，牢固、穩定，材質符合要求，不得出現探頭板。
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5
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升降操作
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操作升降的人員固定并經過培訓，升降作業時其他人員不得在吊籃內停留，兩片吊籃連在一起同時升降有同步裝置并達到同步。
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6
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交底與驗收
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每次提升后經過驗收上人作業；提升及作業經過交底。
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7
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一般項目
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防護
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吊籃外側防護符合要求，外側立網封閉整齊，單片吊籃升降兩端頭有防護。
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8
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防護頂板
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多層作業設置防護頂板，防護頂板設置符合要求。
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9
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架體穩定
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作業時吊籃與建筑結構拉結，吊籃鋼絲繩不得斜拉或吊籃離墻空隙過大。
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10
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荷載
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施工荷載不得超過設計規定要求，荷載堆放必須均勻。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
