被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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一
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繩梯搭設是否符合以下要求：
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應由專業工種人同負責搭設；
用優質棕繩制造；
繩梯每6個月是否進行一次負荷試驗（荷重500kg，5分鐘如無變形或操作即認為合格）；
試驗結果應作記錄；
試驗負責人應簽章；
繩梯過期未作試驗的嚴禁使用；
安全系數不得小于10。
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二
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繩梯的使用是否符合以下要求：
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使用時牢固地掛地可靠的支撐物上；
使用時做到防火、防磨、防腐；
使用前應進行認真檢查；
繩梯不在廠房內使用。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
