被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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作業前施工負責人是否明確劃分各方施工范圍
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2
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作業前施工負責人是否交待安全注意事項
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3
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垂直交叉作業是否搭設嚴密、牢固的防護隔離設施
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4
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作業區通道是否暢通
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5
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有危險的出入口處是否設圍欄或警告牌
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6
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在運行區進行交叉作業是否執行工作票制度
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必要時運行單位派人監護
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7
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必要時拆除安全設施是否征得原搭設單位的同意
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工作完扣是否及時恢復
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8
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是否杜絕亂動非工作范圍的設備、機具、設施
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注：高處交叉作業按高處作業安全檢查表進行檢查
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
