被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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是否有省級以上安全檢驗部門的產品合格證
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2
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安全部件是否齊全
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3
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是否高掛低用
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水平活動范圍是否在以垂直線為中心，半徑1.5m范圍內
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4
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使用前是否作試拉試驗
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5
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自控器的繩鉤是否掛在安全帶的連接環上
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6
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使用中是否遠離銳物、火源、帶電物體
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使用中不添加任何潤滑劑
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7
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在下列情況下，是否做到及時進行試驗
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正常使用每年一次；2.經過大修后；
3.更換器件； 4.停用超過二年；
5.碰撞或帶負荷鎖止后。
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8
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日常檢查以下項目是否符合要求
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工作性能良好；
繩鉤、吊環、固定點、螺母等無松動；
殼體無裂紋或損傷變形；
鋼絲繩無磨損、變形伸長。
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9
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是否做到正常使用每隔3-5年檢修一次
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
