被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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保證項目
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安全裝置
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吊籠安全裝置經過試驗或反應靈敏；門連鎖裝置起作用。
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2
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安全防護
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地面吊籠出入口設防護棚；防護棚材質搭設符合要求；每層卸料口設置防護門，設置防護門必須使用；卸料口搭設符合要求。
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3
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司機
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司機持證上崗作業；每班作業前按規定試車；按照規定交接班或交班記錄。
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4
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荷載
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超過規定承載人數、重量時有控制措施；并加配重載人。
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5
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安裝與拆卸
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制定安裝拆卸方案；拆裝隊伍取得資格證書。
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6
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安裝驗收
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電梯安裝后驗收或拆裝時交底；驗收單內有量化驗收內容。
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7
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一般項目
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架體穩定
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架體垂直度不超過說明書規定；架體與建筑結構附著符合要求；架體附著裝置不得與腳手架連接。
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8
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聯絡信號
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設聯絡信號、信號準確。
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9
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電氣安全
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電氣安裝符合要求；電氣控制設置漏電保護裝置。
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10
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避雷
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在避雷保護范圍外設避雷裝置；避雷裝置符合要求。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
