被檢查單位（全稱）： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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保證項目
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安全生產責任制
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建立安全責任制，并在各級執行安全責任制，經濟承包中有安全指標，制定各工種安全技術操作規程，配備專（兼）職安全員。
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2
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目標管理
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制定安全管理目標，進行安全責任目標分解并貫徹實施。
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3
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施工組織設計
（或施工方案）
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施工組織設計（或施工方案）中有安全措施，安全措施制定全面、有針對性，并具體落實。施工組織設計經審批，專業性較強的項目，單獨編制專項安全施工組織設計。
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4
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分部（分項）工程安全技術交底
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交底全面、針對性強，履行簽字手續，有書面安全技術交底記錄。
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5
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安全檢查
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建立定期安全檢查制度，安全檢查留下記錄，對事故隱患及時整改。
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6
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安全教育
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建立安全教育制度，對新來工人進行三級安全教育；變換工種時進行安全教育。
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7
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一般
項目
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班前安全活動
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建立班前安全活動制度并有記錄。
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8
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特種作業持證上崗
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經過培訓從事特種作業，持證上崗。
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9
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工傷事故處理
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工傷事故按規定報告，并按事故調查分析規定處理，建立工傷事故檔案。
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10
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安全標志
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現場安全標志布置圖并按布置圖設置安全標志。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
