被檢查單位名稱

主要負責人

被檢查單位地址

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檢查日期

檢查人員

序號

檢查內容

檢查方式

檢查

結果

整改

意見

一、企業主要負責人履行安全生產職責的情況

1.建立、健全安全生產責任制（是否建立、健全以下安全生產責任制度，并以文件形式下發：）

（1）

主要負責人安全生產責任制

查企業下發的文件和有無安全生產責任制文本

（2）

分管負責人安全生產責任制

（3）

安全管理人員安全生產責任制

（4）

崗位安全生產責任制

（5）

職能部門安全生產責任制

2.組織制定安全生產規章制度和操作規程（是否制定以下安全生產規章制度，并以文件形式下發：）

（1）

安全教育培訓制度

查企業下發的文件和有無安全生產規章制度文本

（2）

安全生產獎懲制度

（3）

安全檢查和隱患排查整改制度

（4）

安全設施、設備管理制度

（5）

作業場所防火、防爆、防毒管理制度

（6）

作業場所職業衛生管理制度

（7）

勞動防護用品（具）管理制度

（8）

事故管理制度

（9）

是否制定崗位操作安全規程（安全操作法），并以文件形式下發

查企業下發的文件和有無崗位安全操作規程文本

3.保證安全生產投入

（1）

是否按規定標準提取安全生產費用

查企業相關文件、資料

（2）

是否繳納安全風險抵押金

查企業相關文件、資料

4.監督、檢查安全生產工作

（1）

主要負責人是否參加安全檢查活動

查企業相關臺帳、記錄

（2）

是否正常開展定期安全檢查活動

（3）

是否及時整改檢查中發現的生產安全事故隱患

5.組織制定并實施生產安全事故應急救援預案

（1）

是否制定應急救援預案，并定期開展演練

查企業下發的文件、預案文本及演練記錄

（2）

企業事故應急救援預案是否已報安監部門備案

查備案文件

（3）

是否建立應急救援組織或指定兼職應急救援人員

查企業下發的文件

6.生產安全事故

（1）

是否發生因工傷亡事故或造成職業健康損害病例

查事故管理臺帳和職業健康監護檔案

（2）

是否如實、及時報告生產安全事故

二、企業安全管理機構或人員履行管理職責情況

1.設置安全管理機構

是否設置了專門安全生產管理機構并配備符合規定的專職安全管理人員

查相關文件

2.落實企業安全生產規章制度（根據企業制定的有關安全生產規章制度，查看對應的臺帳、記錄，檢查企業安全生產規章制度的落實情況：）

（1）

安全教育培訓臺帳

查各項安全生產管理臺帳及記錄

（2）

安全檢查及隱患整改臺帳

（3）

安全設施登記、維護保養及檢測臺帳

（4）

特種設備登記及檢測、檢驗臺帳

（5）

職業衛生檢測臺帳

（6）

動火、進入受限空間等危險作業票證記錄

3.安全教育培訓情況

（1）

主要負責人和安全管理人員是否經有關主管部門考核合格，并取得安全資格證書

查主要負責人、安全管理人員資格證書

（2）

特種作業人員是否經專門安全作業培訓，并取得特種作業操作資格證書

抽查特種作業人員資格證書

（3）

其他從業人員是否經相關知識的教育和培訓并考核合格

查相應教育培訓記錄

（4）

采用新工藝、新技術、新材料或使用新設備，是否對從業人員進行專門的安全教育和培訓

查相應教育培訓記錄

（5）

換崗、離崗6個月以上從業人員是否經復工前的安全教育培訓

查相應教育培訓記錄

（6）

新職工入廠是否經三級安全教育培訓

4.重大危險源管理

（1）

是否確定企業的重大危險源并建立重大危險源登記檔案

查重大危險源檔案

（2）

重大危險源及有關安全措施、應急措施是否已報安監部門備案

查備案文件

三、企業執行與遵守安全生產行政許可和備案的情況

1

是否持有合法工商營業執照

查企業工商營業執照

2

危險化學品建設項目是否經設立安全審查

查建設項目安全審查意見書

3

新建危險化學品生產企業或現有危險化學品生產企業新建危險化學品建設項目是否經省轄市以上人民政府設立批準

查新建企業或新建項目設立批準文件

4

危險化學品建設項目是否經安全設施設計審查

查安全設施設計審查審批文件

5

危險化學品建設項目是否經安全設施竣工驗收

查安全設施竣工驗收審批文件

6

危險化學品生產企業是否領取安全生產許可證

查安全生產許可證

7

危險化學品建設項目試生產（使用）方案是否已報安監部門備案

查備案文件

8

是否定期開展安全評價；安全評價報告是否已報安監部門備案

查備案文件

9

企業的危險化學品是否已登記

查危險化學品登記材料

10

儲存劇毒化學品及構成重大危險源的其他危險化學品的單位，其儲存劇毒化學品及危險化學品的數量、地點及管理人員情況是否已報安監部門備案

查備案文件

11

企業轉產、停產、停業或解散的，其危險化學品的生產或儲存設備、庫存產品及生產原料的處置方案是否已報安監部門備案

查備案文件

12

生產第一類非藥品類易制毒化學品的企業是否取得非藥品類易制毒化學品生產許可證；生產第二類、第三類非藥品類易制毒化學品的企業是否進行非藥品類易制毒化學品生產備案

查非藥品類易制毒化學品生產許可證或備案文件

四、崗位操作人員持證上崗與應知應會情況

1

作業人員是否持證上崗

抽查作業人員

2

作業人員是否熟悉本崗位化學品的基礎知識

抽查作業人員進行詢問

3

作業人員是否熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程

4

作業人員是否了解作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施

5

企業是否為從業人員配備符合國家標準和行業標準的勞動防護用品

抽查作業場所勞動防護用品配備情況

五、安全評價報告中事故隱患整改措施的落實情況

1

安全評價報告中提出的事故隱患整改措施是否全部落實

對照安全評價報告抽查整改措施落實情況

2

安全評價報告中描述的企業總平面布置是否與企業現狀一致

對照安全評價報告檢查企業總平面布置

3

安全評價后企業的車間、倉庫等建筑物是否改變用途

對照安全評價報告抽查車間、倉庫等建筑物的用途

4

企業是否存在非法生產、儲存危險化學品行為

抽查生產、儲存環節

檢查意見：

檢查人（簽字）：

被檢查單位（簽字或蓋章）：