承建單位：???????????????????????????? 合同號：?????????????? NO.
| 工程名稱 | 施工時間 | ||||||||||
| 樁號及部位 | 檢驗時間 | ?? 年??? 月??? 日 | |||||||||
| 項 次 | 檢?? 驗 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?項?? 目 | 規定值或 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?允許偏差 | 檢 驗 結 果 | 檢驗方法和頻率 | 規定分 | 實得分 | |||||
| 基層 | 底基層 | 基層 | 底基層 | ||||||||
| 1 | 壓實度（%） | 97 | 95 | 按JTJ071-98附錄B檢查每200m每車道2處 | 30 | ||||||
| 2 | 平整度（mm） | 12 | 15 | 3m直尺：每200m測2處×10尺 | 15 | ||||||
| 3 | 縱斷高程（mm） | +5，-15 | +5，-20 | 水準儀：每200m測4斷面 | 5 | ||||||
| 4 | 寬度（mm） | 不小于設計值 | 不小于設計值 | 尺量：每200m測4處 | 5 | ||||||
| 5 | 厚度mm | -10 | -12 | 按JTJ071-98附錄H檢查每200m每車道1點 | 20 | ||||||
| 6 | 橫 坡（%） | ±0.5 | ±0.5 | 水準儀：每200m測4斷面 | 5 | ||||||
| 7 | 強度（MPa） | 符合設計要求 | 符合設計要求 | 按JTJ071-98附錄G檢查 | 20 | ||||||
| 合?????? 計 | |||||||||||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?承建單位意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?初檢：??????????????????? 復檢：?????????????????? 終檢： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? 月?? 日???????????????? 年?? 月?? 日????????????????? 年?? 月?? 日 | |||||||||||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監理單位意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??監理工程師：??????????????????????????? 年???? 月??? 日 | |||||||||||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?備注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||||||||
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
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