| 單位工程名稱 |
| 單元工程量 |
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| 分部工程名稱 |
| 承建單位 |
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| 單元工程名稱、部位 |
| 檢驗日期 | ???????? 年??? 月??? 日 |
| 項次 | 檢查項目 | 質量標準 | 檢驗記錄 |
| １ | △保護層開挖 | 淺孔、密孔、少藥量、火炮爆破 |
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| ２ | △平均坡度 | 少于或等于設計坡度 |
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| ３ | 開挖坡面 | 穩定、無松動巖塊 |
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| 項次 | 檢測項目 | 設計值 | 允許偏差(cm) | 實測值 | 合格數（點） | 合格率（％） |
| 1 | 坡腳標高 |
| +20
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?-10 |
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| 2 | 坡面局部超、欠挖 | 斜長≤15m |
| +30
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?-20 |
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| 3 | 斜長≥15m |
| +50
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?-30 |
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| 檢測結果 | 共檢測?? ????????點，其中合格? ?????????點，合格率? ????????％ |
| 評定意見 | 單元工程質量等級 |
| 主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目???????????????????????? ，檢測項目實測點合格率??? ％。 |
|
| 承
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?建
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?位 | 初檢 | 年?? 月?? 日 | 監 ? 理 單
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?位 | 年??? 月??? 日 |
| 復檢 | 年?? 月?? 日 |
| 終檢 | 年?? 月?? 日 |
施工組織設計/方案申報表
機械設備檢查維修保養記錄表
