合同名稱：????????????????????????????????? 合同編號：
監理機構：
| 支付保留金已具備的條件 | □于???? 年? ? ??月? ??日簽發工程移交證書 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□于???? 年? ? ??月? ??日簽發保修責任終止證書 | |
| 保留金支付金額 | 保留金總金額 | ??? 佰??? 拾??? 萬?? 千?? ? 佰??? 拾?? 元?? ? 角?? 分 |
| 已支付金額 | ??? 佰??? 拾??? 萬?? ? 千?? 佰??? 拾?? ? 元?? 角?? 分 | |
| 尚應扣留的金額 | ??? 佰??? 拾??? 萬?? ? 千?? 佰??? 拾?? ? 元?? 角?? 分 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?扣留的原因： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 施工合同約定 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 未完工程或缺陷 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ | |
| 應支付金額 | ??? 佰??? 拾??? 萬?? ? 千?? 佰??? 拾?? ? 元?? 角?? 分 | |
| 致：（發包人） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?根據施工合同約定，并經審核，現應支付給承包人的保留金金額共計為 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（大寫）??????? ???????????（小寫???????? ????????????）。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? ?根據合同約定，請貴方在收到該保留金付款證書后的????? 天之內完成審批，將上述工程金額支付給承包人。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監理機構：（全稱及蓋章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????????????? 總監理工程師：（簽名） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????????????????? 日期：?? ? 年???? 月???? 日 | ||
說明：本證書一式?????? 份，由監理機構填寫，監理機構及發包人各1份，承包人2份。辦理結算時使用。
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