| 法人單位名稱 | |||
| 填報單位名稱 | |||
| 填報單位地址 | 郵政編碼 | ||
| 重大危險源名稱 | |||
| 重大危險源所在地址 | （與填報單位地址不同時填寫） | ||
| 重大危險源備案編號 | 登記日期 | ||
| 填報單位負責人姓名 | 電??? 話 | ||
| 填報人姓名 | 電??? 話 | ||
| 電子郵箱 | 傳??? 真 | ||
| 附件 | □ 安全評估報告或安全評價報告 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 重大危險源備案告知書 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 其他資料、文件 | ||
| 申請核銷理由： | |||
| 根據《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》的有關規定，現將我單位[重大危險源名稱]（備案編號：）的重大危險源核銷材料報上，請予核銷。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????????????????????????? （申請單位蓋章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||
填表說明：危險化學品重大危險源核銷申請表由重大危險源填報單位填寫。
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
