填報安全監管部門名稱：
| 序號 | 市、縣（區） | 一級危險化學品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險源 | 二級危險化學品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險源 | 三級危險化學品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險源 | 四級危險化學品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險源 | ||||
| 個數 | 單位數 | 個數 | 單位數 | 個數 | 單位數 | 個數 | 單位數 | ||
| 合計 | |||||||||
| 重大危險源 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總數 | |||||||||
| 重大危險源 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單位總數 | |||||||||
填表人：??????????????????? 聯系電話：????????????? 填表日期：????? 年???? 月?? 日
（蓋章）
填表說明：
1.危險化學品重大危險源統計信息表為縣、市或省級安全生產監督管理部門填寫。
2.表中“單位數”為具有相應級別危險化學品重大危險源的危險化學品單位數量。
3.在統計重大危險源單位總數時，如一個重大危險源單位同時含有多個重大危險源，應僅統計為一個。
4.本表格不能滿足需要時，可自行續表，格式和內容要求應與本表一致。
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
