編號：
| 工程名稱 | ||||||||||
| 施工單位 | 作業地點 | |||||||||
| 負責人 | 設備名稱 | |||||||||
| 監護人 | 作業人 | |||||||||
| 作業時間 | 年月日時分至月日時分 | |||||||||
| 作業內容簡述： | ||||||||||
| 序號 | 作業必要條件 | 確認結果 | 確認人 | |||||||
| 1 | 作業前對進入受限空間作業的危險性進行分析 | |||||||||
| 2 | 所有與設備有聯系的閥門、管線家盲板隔離 | |||||||||
| 3 | 設備內作業，外部應設警示牌防止誤封人孔造成事故 | |||||||||
| 4 | 設備內部焊接作業，焊機的焊把線必須完好，照明電壓要小于12伏 | |||||||||
| 5 | 設備打開通風、溫度要適宜人員作業，必要時采取強制通風或佩戴空氣呼吸器 | |||||||||
| 6 | 相關設備處理。帶攪拌機的設備要切斷電源，掛上“禁止合閘”標志牌，上鎖并設專人監護 | |||||||||
| 7 | 盛裝過可燃有毒液體、氣體的設備，要進行可燃、有毒氣體含量分析，濃度不得超過規定標準，并附上分析報告 | |||||||||
| 8 | 已檢查確認設備內沒有可燃氣體、有毒氣體達到作業條件 | |||||||||
| 9 | 已檢查確認設備內氧氣濃度達到作業條件 | |||||||||
| 10 | 指出設備內存在的其他危害因素。如內部附件、集液坑等 | |||||||||
| 11 | 作業監護器材： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?消防器材（）、水管（）、救生繩（）、氣防設備（）及其他（） | |||||||||
| 補充安全措施： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | ||||||||||
| 動火作業分析 | 取樣時間 | 取樣地點 | 分析項目 | 分析結果 | 分析人 | |||||
| 審 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?批 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?意 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?見 | 承包商 | 簽字：???????????? 日期： | ||||||||
| 監理單位 | 簽字：???????????? 日期： | |||||||||
| 裝置項目部 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（公用工程部） | 簽字：???????????? 日期： | |||||||||
| 安全健康環保部 | 簽字：???????????? 日期： | |||||||||
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
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