編號：
| 工程名稱 | |||||||||||
| 作業單位 | 作業位置 | ||||||||||
| 放射源種類 | 作業負責人 | ||||||||||
| 作業時間 | 年月日時分至月日時分 | ||||||||||
| 作 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?業 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?人 | 姓名 | 資格證號 | 監 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?護 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?人 | 姓名 | 資格證號 | ||||||
| 序號 | 安全措施 | 確認人 | 確認時間 | ||||||||
| 1 | 放射作業單位有放射工作資質 | ||||||||||
| 2 | 操作人員持有《放射工作人員證》 | ||||||||||
| 3 | 正確劃定放射線探傷警戒區域（附圖），設警戒標志 | ||||||||||
| 4 | 作業人員正確使用合格防護器具 | ||||||||||
| 5 | 影響范圍內的相關單位已經得到通知 | ||||||||||
| 補充安全措施： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||||||||
| 審 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?批 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?意 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?見 | 承包商 | 簽字：???????????? 日期： | |||||||||
| 監理單位 | ????????? 簽字：???????????? 日期： | ||||||||||
| 裝置項目部 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（公用工程部） | ???????? 簽字：???????????? 日期： | ||||||||||
| 安全健康環保部 | ???? 簽字：???????????? 日期： | ||||||||||
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
