工程名稱
建設單位 ??????????????????（印章）
填表日期
中華人民共和國公安部制
| ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?建設單位 | ? 法定代表人/主要負責人 | 聯系電話 | |||||||||||||||||
| ? ?? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?工程名稱 | 聯系人 | 聯系電話 | |||||||||||||||||
| 工程地址 | 使用性質 | ||||||||||||||||||
| 類? 別 | □新建?? □擴建?? □改建（□裝修? □建筑保溫? □改變用途） | ||||||||||||||||||
| 《建設工程消防設計審核意見書》文號 | 審核日期 | ||||||||||||||||||
| 單位類別 | 單位名稱 | 資質等級 | ? 法定代表人/主要負責人 | 聯系人 | 聯系電話 | ||||||||||||||
| 設計單位 | |||||||||||||||||||
| 施工單位 | |||||||||||||||||||
| 監理單位 | |||||||||||||||||||
| 單體建筑名稱 | 結構類型 | 耐火等級 | 層 數 | 建筑高度 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（m） | 占地面積 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（m2） | 建筑面積（m2） | |||||||||||||
| 地上 | 地下 | 地上 | 地下 | ||||||||||||||||
| 儲罐 | 設置位置 | 總容量（m3） | |||||||||||||||||
| 設置型式 | 浮頂罐（□外? ?□內）? ?□固定頂罐? ??????????□臥式罐 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?球形罐（□液體 ? □氣體） 可燃氣體儲罐（□干式? □濕式） ? □其他 | ||||||||||||||||||
| 儲存形式 | □地上??? ? □半地下??? □地下 | 儲存物質名稱 | |||||||||||||||||
| 堆場 | 儲? 量 | 儲存物質名稱 | |||||||||||||||||
| □建筑保溫 | 材料類別 | □A??? □B1 ????□B2 | 保溫層數 | ||||||||||||||||
| 使用性質 | 原有用途 | ||||||||||||||||||
| □裝修工程 | 裝修部位 | □頂棚 ? □墻面 □地面 □隔斷 □固定家具 □裝飾織物 □其他 | |||||||||||||||||
| 裝修面積（m2） | 裝修層數 | ||||||||||||||||||
| 使用性質 | 原有用途 | ||||||||||||||||||
| 竣 工 驗 收 情 況 | |||||||||||||||||||
| 驗收內容 | 驗收情況 | 驗收內容 | 驗收情況 | ||||||||||||||||
| □建筑類別 | □室內消火栓系統 | ||||||||||||||||||
| □總平面布局 | □自動噴水滅火系統 | ||||||||||||||||||
| □平面布置 | □其他滅火設施 | ||||||||||||||||||
| □消防水源 | □防煙排煙系統 | ||||||||||||||||||
| □消防電源 | □安全疏散 | ||||||||||||||||||
| □裝修防火 | □防煙分區 | ||||||||||||||||||
| □建筑保溫 | □消防電梯 | ||||||||||||||||||
| □防火分區 | □防爆 | ||||||||||||||||||
| □室外消火栓系統 | □滅火器 | ||||||||||||||||||
| □火災自動報警系統 | □其他： | ||||||||||||||||||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?設計單位確認： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????? ? （設計單位印章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? ? 月?? 日 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?施工單位確認： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ???????????????（施工單位印章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? ? 月?? 日 | ||||||||||||||||||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監理單位確認： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????? ? （監理單位印章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? ? 月?? 日 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?建設單位確認： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????? （建設單位印章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? ? 月?? 日 | ||||||||||||||||||
| 同時提交的材料： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 1．工程竣工驗收報告； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 2．有關消防設施的工程竣工圖紙，數量：?????? 份（大寫）； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 3．消防產品質量合格證明文件； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 4．具有防火性能要求的建筑構件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業標準的證明文件、出廠合格證，數量：?????? 份（大寫）； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 5．消防設施檢測合格證明文件； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 6．施工、工程監理、檢測單位的合法身份證明和資質等級證明文件； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 7．建設單位的工商營業執照等合法身份證明文件； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 8．法律、行政法規規定的其他材料： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||||||||||||||||
| 其他需要說明的情況： | |||||||||||||||||||
說??? 明
1.此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀《中華人民共和國消防法》和《建設工程消防監督管理規定》，確知享有的權利和應盡的義務。
2.建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。
3.填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。
4.表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代表人或主要負責人、聯系人姓名和聯系電話必須填寫。
5.表格中的“□”，表示可供選擇，在選中內容前的“□”內畫√。
6.提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，經申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關消防機構受理人員現場核對復印件與原件是否一致。
7.申報建設工程局部驗收的，應在“其他需要說明的情況”中說明有關情況。
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
