| 事故發生的時間 | |||||||||||||||
| 事故發生的工程名稱 | |||||||||||||||
| 事故發生的地點 | |||||||||||||||
| 事故發生的企業（包括總、分包企業） | |||||||||||||||
| 名? 稱 | 經濟性質 | 資質等級 | 直接主管部門 | 業別 | |||||||||||
| 總包： | |||||||||||||||
| 分包： | |||||||||||||||
| 事故傷亡人員?? 其中：?? 人，重傷?? 人，輕傷?? 人 | |||||||||||||||
| 姓名 | 傷亡程度 | 用工形式 | 工種 | 級別 | 性別 | 年齡 | 事故類別 | ||||||||
| 事故的簡要經過及原因初步分析 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（說明：從事何工作時發生的事 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?故，發生現場部位及起因） | |||||||||||||||
| 事故發生后采取的措施及事故控 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?制情況 | |||||||||||||||
| 報告單位 | 報告時間 | ||||||||||||||
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
