| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?姓??? 名：XX????? 性 ? 別：男??????? 年 ? 齡：28歲????? 工 ? 種：模板工 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?負傷時間：2018年5月10日????? 傷害部位：?? 腳掌??????? 復工日期：2018年5月20日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?休息天數：10天???? 工 ? 號：03016 | |||
| 事故經過 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?原因分析 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?預防事故 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?發生的技 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?術 措 施 | 模板工林小山同志于2018年5月10日上午在拆除二層樓板的模板時，因手沒有抓牢，導致一片木板砸向腳掌，造成局部軟組織損傷，經治療休息10天后已康復。 | ||
| 事故有關 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?的各項安 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?全防護標 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?準和規定 | 《模板工安全技術操作規程》第8條要求：模板工人在拆除模板時，應注意力集中，手要拉穩，以防模板砸腳受傷。 | ||
| 新的安全 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?生產規定 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?和 要 求 | 《模板工安全技術操作規程》新的補充規定：模板工在拆除模板過程中，因個人因素造成自傷，本人應負主要責任。 | ||
| 受教育人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（簽字） | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?林 太 和 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2018年6月10日 | 填 表 人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（簽字） | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?吳 南 勝 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2018年6月10日 |
注：本表一式2份，送公司（安全科）1份、項目部（工地）自留1份。
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
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