安裝（拆卸）監控記錄表

表格編號

填表單位(蓋章)

作業名稱

工地名稱

型號

作業內容

作業時間

安拆單位

監督時間

總包單位

監理單位

序號

監? ? 控? 項? 目

監? 控? 情? 況

1

安裝資質符合要求

2

安拆作業人員持證上崗、人證相符

3

對作業人員進行安全技術交底，并簽字

4

作業人員安全防護用品佩戴齊全

5

安裝單位安全、技術現場監督人員到位

6

輔助吊車、吊具索具完好正常，司機持證上崗

7

進行安裝作業前檢查，零部件齊全完好

8

作業指揮和作業人員崗位確定，遵守操作規程

9

安拆作業環境、安全警戒區設置符合要求

10

安裝拆卸施工符合工藝要求，未發生事故

安裝單位監督人員

安拆指揮人員

安拆作業人員

輔助吊車司機

信號司索工

其他：

?

監督結果：

?

監督人：?????????????????????????????????????? 負責人：

年? 月? 日????????????????????????????????????? 年? 月? 日

此表為起重機械、高處作業吊籃、附著腳手架、整體提升模板的安裝（含附著、加高、拆卸）施工作業過程監督；安裝單位、施工總承包單位分別填寫。