提示：安全措施健全嗎？你知道簽字的責任嗎？
許可證編號：
| 作業車間 | 設備名稱及編號 | |||||||||||
| 作業單位 | 運行時存在的介質 | |||||||||||
| 作業描述 | ||||||||||||
| 作業時間 | ?????年??月??日??時??分?至? ? ??月??日??時??分 | |||||||||||
| 生產工藝風險檢查內容（確認符合“√”，不符合“×”） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□所有與設備有聯系的閥門、管線加盲板隔離????? □用蒸汽或水處理干凈，用空氣置換分析合格 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□取樣分析O2含量在18%—21%?????????????????? □轉動設備停電上鎖并懸掛安全警示牌 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□通風降溫??????????????????????????????????? □穿防護服戴隔離式呼吸器 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□將易燃物清理干凈??????????????????????????? □使用防爆工具作業 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?當班班長確認條件簽字： ????????????????????????????????年??? 月??? 日 | ||||||||||||
| 施工作業風險檢查內容（確認符合“√”，不符合“×”） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□在作業點上方設置隔離屏障或支撐?????? □使用安全電壓照明?????? □使用防爆工具、照明燈具 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□用隔板將孔洞封嚴或搭設圍欄隔離?????? □穿防塵服及防塵護具???? □穿防水護服 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□作業人與監護人確定聯絡信號定期聯絡?? □作業前清點工具及人員?? □落實特殊作業防護及演練??????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□作業需要時，搭建作業通道，或搭設梯子 □作業人員佩戴安全帽、安全帶 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作業人確認簽字：???????????????? ?????????????????????????????年??? 月??? 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作業負責人簽字：?????????????????????????????????? ???????????年??? 月??? 日 | ||||||||||||
| 時間 | 取樣點 | 分析內容 | 分析結果 | 化驗員 | 時間 | 取樣點 | 分析內容 | 分析結果 | 化驗員 | |||
| 注意：任何人未佩帶有效防毒面具，不得進入存在有害氣體的設備。 | ||||||||||||
| 車間當班班長意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????????? 年??? 月??? 日 | 車間監護人意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????? 年??? 月??? 日 | |||||||||||
| 車間主任審核： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????????? 年??? 月??? 日 | 安環部審批： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????? 年??? 月??? 日 | |||||||||||
| 總經理審批：????????????????????????????? ?????? ??????????年??? 月??? 日 | ||||||||||||
備注：1、取樣分析連續二個合格樣。取樣分析間隔30分鐘未進行作業必須重新取樣分析。
2、本作業許可證一式兩份，現場留存一份，安環部存檔一份。
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
