| 單位名稱 | 聯(lián)系電話： | ||||
| 單位注冊(cè)地址 | 工作場(chǎng)所地址 | ||||
| 申報(bào)類別 | 初次申報(bào)○?變更申報(bào)○ | 變更原因 | |||
| 企業(yè)規(guī)模 | 大○ 中○ 小○ 微 ○ | 行業(yè)分類 | |||
| 注冊(cè)類型 | |||||
| 法定代表人 | 聯(lián)系電話 | ||||
| 職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu) | 有○?無(wú)○ | 職業(yè)衛(wèi)生管理 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?人員數(shù) | 專職 | ||
| 兼職 | |||||
| 勞動(dòng)者總?cè)藬?shù) | 職業(yè)病累計(jì)人數(shù) | ||||
| 接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個(gè)） | 接觸職業(yè)病危害因 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?素人數(shù)（人） | ||||
| 職業(yè)病危害因素分布情況 | 作業(yè)場(chǎng)所名稱 | 職業(yè)病危害因素名稱 | 接觸人數(shù)(可重復(fù)) | 接觸人數(shù) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（不重復(fù)） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |
| （作業(yè)場(chǎng)所1） | |||||
| … ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
| （作業(yè)場(chǎng)所2） | |||||
| … ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
| … | |||||
| … ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||
| 合計(jì) | |||||
編制： ????????? 審核（簽字）：?? ?????????????????編制日期：?年???月???日
機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級(jí)安全教育記錄卡動(dòng)火作業(yè)審批表班組班前安全活動(dòng)記錄安全教育記錄表接地電阻測(cè)試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺(tái)賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
