姓名

性別

年齡

工種

傷害時的時間

類別

受 傷 部 位

程度

主管單位意見(詳細報告附后)

負責人簽名：　　　　　（單位蓋章）

　　　　年　　月　　日

衛生科醫師診斷（根據傷情，確定休息天數，住院診斷證明附后）：

負責人簽名：　　　　　（單位蓋章）

　　　　年　　月　　日

安審組審查鑒定：

安審辦負責人簽名：　　　                   公司安委會

　　　　年　　月　　日

安審組負責人簽字：                    　　　　年　　月　　日

注：重大傷害事故安審組成員集體審定。