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生產安全事故調查分析制度

  
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        事故調查分析制度主要由以下四方面組成:
        1. 事故調查分析的目的和原則
        掌握事故情況,查清事故原因,分清事故責任,擬定改進措施,防止事故重復發生。傷亡事故調查處理要堅持“四不放過”原則:事故原因不清楚不放過;事故責任者和群眾沒有受到教育不放過;沒有整改防范措施不放過;責任者和責任領導沒受到處理不放過。
        2. 事故調查程序
        (1)現場處理
        a.  事故發生后,應救護受傷害者;采取措施制止事故蔓延擴大。
        b.  認真保護現場。凡與事故事故有關的物體、狀態、痕跡,均不得破壞。
        c.  需要移動現場某些物體時,必須做好現場標志。
        (2) 物證收集
        a.  現場物證包括:破損部件、碎片、殘留物等。
        b.  所有物證應保持原樣,不準沖洗、擦拭。
        c.  所有現場物證均應貼上標簽,注明地點、時間、管理者等。
        d.  對健康有危害的物品,應采取不損壞原始物證的安全防護措施。
        (3)有關事故材料的搜集
        a. 與事故鑒別、記錄有關的材料。
        ① 發生事故的時間和地點;
        ②  受害人和肇事者的個人基本情況;
        ③  受害人和肇事者工作的基本情況;
        ④  受害人和肇事者接受安全教育培訓的情況;
        ⑤  受害人和肇事者過去的事故記錄。
        b.  與事故有關的事實
        ①  事故發生前機械、設備、設施等的狀況;
        ② 事故發生前現場所有材料的性能及狀況;
        ③ 事故發生前受害人和肇事者的健康狀況;
        ④ 有關技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及其執行情況;
        ⑤ 有關工作環境的狀況;
        ⑥ 個人防護措施狀況,應注意其有效性、質量、使用范圍等;
        ⑦其他可能與事故致因有關的事實或因素。
        (4)人證材料搜集
        (5)現場攝影
        (6)事故圖
        包括事故現場示意圖、工藝流程圖、受傷者位置圖等。
        3.事故分析
        (1)分析步驟
        a.  整理和閱讀調查材料。
        b.  傷害狀況分析:
        ①  受傷部位;
        ②   受傷性質;
        ③   起因物;
        ④   致害物;
        ⑤   不安全狀態;
        ⑥   不安全行為。
        c.  確定事故的直接原因。
        d.  確定事故的間接原因。
        e.  確定事故責任者。
        (2)事故原因分析
        a.  事故的直接原因就是物的不安全狀態和人的不安全行為。
        b.  事故的間接為管理缺陷。間接原因是直接原因得以產生和存在的原因,因此,也認為其是導致事故發生的根本原因,通常分為以下幾項原因:
        ① 技術和設計有缺陷——工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修、檢驗等的設計、施工和材料使用等方面存在的問題;
        ② 教育培訓不夠,未經培訓或不懂安全操作技術知識;
        ③勞動組織不合理;
        ④ 對現場工作缺乏檢查或指揮錯誤;
        ⑤沒有安全管理制度、安全操作規程或者不健全;
        ⑥ 安全防護設施缺少或有缺陷;
        ⑦個人防護用品缺少或有缺陷;
        ⑧ 生產場所環境不良;
        ⑨ 對事故隱患整改不力,沒有或不認真實施事故防范措施;
        c.  在分析事故時,應從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而找出事故的全部原因;在分清主次,進行責任分析。在確定主要原因時,要根據事故的具體情況,比較在事故中,直接原因和間接原因哪一個對于事故的發生起了主要作用,起主要作用者為主要原因。
        (3)事故責任分析
        a. 根據事故調查所確認的事實,通過對直接原因和間接原因的分析,確定事故中的直接責任者和領導責任者;
        b. 在直接責任者和領導者中,根據其在事故發生過程中的作用,確定主要責任者;
        c. 根據事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見。
        4.事故結案、歸檔
        當事故處理結案后,應歸檔的事故資料如下:
        (1)職工工傷事故登記表;
        (2)職工死亡、重傷事故調查報告書及批復;
        (3)事故現場調查記錄、圖紙等;
        (4)物證、人證材料;
        (5)直接和間接經濟損失材料;
        (6)事故責任者的自述材料;
        (7)醫療部門對傷亡人員的診斷書;
        (8)發生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料等;
        (9)處分決定和受處分人員的檢查材料等;
        (10)有關事故的通報、簡報及文件等;
        (11)事故調查組成員姓名、職務。

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