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事故的調查與分析技術

  
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  (四)事故調查和手段
  
  掌握了事故發生的順序和連鎖反應,對事故的本質也有了了解和認識,是開展事故調查的前提。有了這個前提,就可以開始進行調查了。
  
  1、事故調查程序
  
  發生事故后,調查者首先應趕赴現場,除了必須防止事故擴大和搶救傷員外,應保護現場狀態,以便進行勘驗,然后按以下步驟進行工作:
  
  ①尋找、查詢事故發生時的目擊者,盡可能讓目擊者或責任者當場回顧作業動作、事故狀況和使用的工器具;
  
  ②仔細勘查現場遺留的痕跡、物件,并將這些物件收集起來,供以后進行技術分析。
  
  ③拍攝現場照片或繪制現場的平面圖,找出一固定的參照物,經過丈量,標明現場遺留物的具體方位和距離。
  
  ④檢查現場的設備操作手柄、儀表指示的讀數、各部機械的準確位置并做好記錄。
  
  ⑤查問受傷害者、責任者的詳細情況,肇事時間、肇事設備的名稱、型號、性能等相關資料。
  
  2、事故的調查手段
  
  ①調查者要本著“實事求是”的原則,在詢問責任者或目擊者時態度要和藹,富有同情心,切不可簡單粗暴。
  
  ②要注意及早向責任者或目擊者查問,因為在事故發生后的不長時間內,他們的印象極為深刻,還沒有外來因素對他們的思維進行干擾,這時的描述比較可靠。
  
  ③盡量使用攝像、攝影、錄音等手段如實地反映事故發生時的真實面貌。
  
  二、事故分析技術
  

  對事故進行分析,通常分為綜合分析法、個別案例技術分析法和系統安全分析法。對于實際安全工作者,技術分析法和系統安全分析法的結合是切合實際、常用的分析方法。
  
  (一)用系統安全分析法從宏觀上找出事故的基本原因
  
  前面我們已經談過,事故的原因大體上可分為三種,但三種原因中的哪一類原因是造成事故的起因?哪一類或那幾類是促成直接原因得以產生的間接原因呢我們運用系統安全工程學中的魚刺圖法,就可以大概地分析清楚。(圖略)
  
  其中:
  
  1、結果:指事故的類型和后果;
  
  2、要因:指對引起事故的結果有影響的主要因素或原因。
  
  3、支干:把表示結果與原因間的關系的箭頭稱為支干。中央的稱為“主干”。
  
  應用系統安全工程原理進行案例分析的方法,還包括事件樹和事故樹法。
  
  (二)應用技術分析法從微觀上找出事故的起因。事故的直接原因往往不是現場勘察可以得出結論的,需要進行技術分析。一般說來,技術分析有四種類型:
  
  1、基本技術原理進行分析。如1982年某礦山機修廠浮筒式乙炔發生器發生爆炸,造成一人死亡的事故。抓住了乙炔氣和空氣混合后達到了爆炸極限與火就會爆炸這一原理,就能明確了事故的直接原因就是在電石中加入了水,產生了乙炔氣,電石中質量不好的夾石在桶壁上撞擊產生了火花,使乙炔氣和空氣的混合氣體發生爆炸。從而使我們認識到浮筒式乙炔發生器的危險性,改為使用瓶裝乙炔氣。
  
  2、以基本計算進行事故分析。1984年某廠機動車間金工工段發生了一起起重事故。經過計算,發現起重工使用的鋼絲繩斷裂的主要原因,是吊運的球磨機端蓋的重量超過了鋼絲繩的破斷力。而且,由于鋼絲繩的斷絲數已接近更換比例。由此強調對其中作業中的鋼絲繩的安全使用,對預防此類事故起了重要作用。
  
  3、從中毒機理進行分析。對人體的適應機能及環境小氣候對人體的影響進行分析,是分析各類中毒案例的基本方法。如在夏季露天作業中,持續的高溫(一般超過35攝氏度)將會發生人體體溫調節障礙,從而產生中暑癥狀。
  
  4、責任分析方法。責任分析僅從作業者和肇事者的責任上進行分析,這是一種不完全的分析法。重點是看個人是否違章、違紀,這對輔助技術分析,盡快找出事故發生點有一定的作用。

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