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企業內部地面開挖、掘進、鉆孔、打樁、爆破等破土作業必須辦理破土作業許可證。許可證應在開始之前三天提交，緊急情況例外。
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申請作業單位：
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工程名稱：
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施工單位：
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施工地點：
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施工負責人姓名： 電話：
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作業負責人： 作業人員：
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作業內容：
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如果作業條件、工作范圍等發生異常變化，必須立即停止工作本許可證同時作廢。
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作業必要條件
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確認人
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1
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電力電纜已確認，保護措施已經落實
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2
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電信電纜已確認，保護措施已落實
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3
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地下供水管線、工藝管線已確認，措施已落實
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4
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已按施工方案完成施工劃線
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5
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作業現場圍欄、警戒線警告牌、夜間警示燈已按要求設置
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6
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已進行
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7
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線路施工作業已報告：交通部門、消防部門、生產調度、安全部門
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8
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人員進出口和最高保護措施已落實：1.梯子；2.其它；
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9
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備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀
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10
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作業現場夜間有充足照明：1.普通燈；2.防爆燈
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11
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作業人員必須按規定著裝并佩戴勞動保護用品
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本許可證從 年 月 日生效 本許可證從 年 月 日終止
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作業許可證簽發 |
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施工單位安全負責人意見： 施工單位負責人意見：
簽名： 簽名：
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建設單位安全部門意見： 建設單位領導審批意見：
簽名： 簽名：
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相關單位領導審批意見： 簽名：
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主管領導審批意見： 簽名：
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