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管理失誤論

  
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1.博德的事故因果連鎖

    (1)控制不足——管理 
    (2)基本原因——起源論 
    (3)直接原因——征兆 
    (4)事故——接觸 
    (5)傷害——損壞——損失 


2.亞當斯的事故因果連鎖 

亞當斯(Edward Adams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型(見表2-2)
在該因果連鎖理論中,第四、五個因素基本上與博德的理論相似。這里把事故的直接原因,人的不安全行為及物的不安全狀態稱作現場失誤。本來,不安全行為和不安全狀態是操作者在生產過程中的錯誤行為及生產條件方面的問題,采用現場失誤這一術語,其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態的性質。
表2-2 亞當斯連鎖論

 

管理體制
管理失誤
現場失誤 事故 傷害或損壞
目標 領導者在下述方面決策錯誤或沒做決策 安技人員在下述方面管理失誤或疏忽 不安全行為   傷害
  政策 行為      
  目標 責任      
  權威 權威 不安全狀態 事故 損壞
組織 責任 規則      
  職責 指導      
  注意范圍 主動性      
機能 權限授予 積極性      
    業務活動      
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