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擾動起源事故模型—P理論

  
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  La Wrence(1974)曾對傷亡事故提出過幾個假定:設事故是包含著產生不希望的傷害的一組相繼發生的事件;進一步假設這些事件發生在某些活動的進程中,并伴隨有人員傷害和物質損失以外的其他結果。在深入研究這兩個假設時,自然會得出另外的假設。例如認為“事件”是構成事故的因素,每個事件的含義應該清楚,以便調查者能正確地描述每個事件。

   Benner提出了解釋事故的綜合概念和術語,同時把分支事件鏈和事故過程鏈結合起來而用圖表顯示的方法(1972)。

   他指出,從調查事故的目的出發,把一個事件看成是某種發生了的事物,是一次瞬間的或重大的情況變化,是一次已避免了的或導致另一次事件發生的偶然事件。一個事件的發生勢必由有關的人或物所造成。將有關的人或物統稱之為“行為者”;其舉止活動則稱“行為”。
  
    這樣,一個事件即可用術語“行為者”和“行為”來描述。

   行為者可以是任何有生命的機體(如司機、車工、廠長),或者是任何非生命的物質(如機械、洪水、車輪)。  

     
   行為可以是發生的任何事,如運動,故障、觀察或決策。       


  
   行為者和行為都必須正確地或定量地描述,而不能用定性的詞匯。

   事件必須按單獨的行為者和行為來描述,以便把過程分解為幾部分而分別闡述。

   任何事故當它處于萌芽狀態時就有某種擾動(活動),稱之為起源事件。事故形成過程是一組自覺或不自覺的、指向某種預期的或不測結果的相繼出現的事件鏈。這種進程包括外界條件及其變化的影響。相續事件過程是在一種自動調節的動態平衡中進行的。如果行為者行為得當或受力適中,即可維持能流穩定而不偏離,達到安全生產;如果行為者的行為不當或發生故障,則對上述平衡產生擾動(Perturbation),就會破壞并結束自動動態平衡而開始事故的進程,導致終了事件一一傷害或損壞。這種傷害或損壞又會依次引起其他變化或能量釋放。于是,可以把事故看成從相繼的事故事件過程中的擾動開始,最后以傷害或損壞而告終。這可稱之為事故的“P理論”。

   依上述對事故的解釋,可按時間關系描繪出事故現象的一般模型,見圖2-20。 
 

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