圖1-19 傷亡事故追蹤系統

　　

　　31 軌跡交叉論事故模型（Accident model of orbit intersecting theory）

　　

　　生產現場包含著來自人和物兩方面的多種隱患，為確保安全作業，就必須分析和查清隱患，并加以消除，將事故消滅在發生之前，做到預防為主。

　　人的不安全動作和機械（或物質）危害是人——機“兩方共系”（兩個方面共存于一個系統）中能量逆流的兩系列，其軌跡交叉點就會構成事故。環境和管理條件也決定著“人的原因”和“物的原因”能否構成傷亡后果。

　　

　　圖1-20傷亡事故邏輯系統

　　

　　圖1-21人與物兩系列形成事故系統

　　在多數情況下，由于企業管理不善，使工人缺乏教育和訓練或者機械設備缺乏維護、檢修以及安全裝置不完備，導致了人的不安全行動或物的不安全狀態。值得注意的是，人與物兩因素又互為因果，如有時是設備的不安全狀態導致人的不安全行動。而人的不安全行動又會促進設備出現不安全狀態。例如，人接近轉動機器部位進行作業，有被機器夾住的危險，這屬于不安全行動；又加在沖壓作業中，如果拆除安全裝置（不安全行動），那么設備就要處于不安全狀態，有壓斷手指的危險可能性。

　　構成生產中的傷亡事故的人與物兩大連鎖系列中，人的失誤占絕對的地位，縱然傷亡事故完全來自機械或物質的危害，但機械還是由人設計和操縱的，物也是由人支配的。

　　

　　32 人、物兩系列的展開（Spreading the two sequences of human and obgect）

　　

　　在人的聯鎖系列中，不安全行動是基于生理、心理、動作幾個方面而產生的，后者又取決于遺傳、社會環境，其系列展開如下：

　?。╝）生理遺傳、社會環境與企業管理上的缺陷；

　?。╞）后天的心理缺陷；這是由（a）培育之結果，在“五感”（視、聽、嗅、味、觸）能量分配上有所差異，從而促成了人的過失；

　?。╟）因（a）→（b）而形成的有意識的行動。

　　人有行動的自由性，生產勞動易受環境條件所造成的心理上的影響，因而易于發生誤動作。人同機器相比，因易于自由行動，故其可靠性差。但是，正因為人有行動自由性，才能使人具有積極研究安全生產手段的特有功能。

　　機械或物質的系列中，從設計開始，經過現場的種種加工程序，直到使用的整個過程中，各階段都可能產生不安全狀態。下述聯鎖系列是促成事故發生的原因：

　?。ˋ）設計上的缺陷：材料性質和使用條件不符；使用條件設想錯誤；強度計算上的錯誤以及結構上的缺陷。這是設計者缺乏工程上的知識和經驗所致。

　　（B）制造上的缺陷；包括使用材料的缺陷及加工方法、工藝和技能上的缺陷。

　?。–）維修、保養和使用上的缺陷：機械系統隨著使用時間的延續，產生磨損、耗傷、腐蝕等故障，致使發生事故的可能性增高。使用時超過機械的額定負荷，操作技術不熟練以及缺乏安全作業的技巧等都能導致不安全狀態，增長了機械傷人的可能性。

　　總之，人的連鎖系列隨時間進程的運動軌跡，按（a）→（b）→（c）的方向線進行；

　　物質或機械的連鎖系列隨時間進程的運動軌跡，按（A）→（B）→（C）主方向線進行。

　　人、物兩系列軌跡相交的時間與地點（時空），就是發生傷亡事故的“時空”。

　　若是排除了機械設備或處理危險物質過程中的隱患，消除了人為疏忽，則兩個聯鎖系列進行的方向調換，事故系列的聯鎖中斷，兩系列運動軌跡則不能相交，危險就不會出現，即可達到安全生產。

　　例如：對人的系列而言，加強了安全教育和技術訓練，進行科學的安全管理，從生理、心理和操作上控制不安全行動的產生，就等于“砍斷”了導致傷亡事故發生中人這方面的連鎖。

　　阻止人的失誤諸因素成為構成事故的系列，雖然不是不可能的；但對具有行動自由的人，硬性限制其發生事故的概率低到零，這也是不實際的，因為偶然因素難以避免。

　　安全裝置，特別是fail-safe系統的作用就是“砍斷”物的聯鎖系列。即使人的不安全行動等缺陷已經展現，構成（a）—（b）系列，如無安全生產經驗，缺乏安全知識，或全都違章誤操作，也因備有安全閉鎖裝置，可完全避免傷亡事故的發生。

　　這樣，第一聯鎖系列（人的因素）盡管已經展開，但第二連鎖系列（物的因素）卻已中斷，兩系列不能交叉，事故即可避免。

　　

　　33 人失誤一般模型（General model of human error）

　　

　　研究認為，將由初始原因到最后結果的事故動態過程中所有因素聯系在一起理論體系或模型，具有很大的實用價值。

　　Wigglesworth曾經提出：有一個事故原因構成了所有類型傷害的基礎，這個原因就是“人失誤”。他把“失誤”定義為：“錯誤地或不適當地響應一個刺激”。圖1-22是他繪制的一個事故模型。

　　

　　圖1-22 人失誤的事故模型

　　在工人操作期間，各種“刺激”不斷出現，若工人響應的正確或恰當，事故就不會發生，即如果沒有危險，則不會發生有伴隨著傷害出現的事故；反之，若出現了人失誤的事件，就有發生事故的可能。

　　然而，若客觀上存在著不安全因素或危險，事故是否能造成傷害，這就以決于各種機會因素。即可能造成傷亡，也可能是沒有傷亡的事故。

　　盡管這個模型突出了人的不安全行動來描述事故現象，但卻不能解釋人為什么會發生失誤，它也不適用于不以人為失誤為主的事故。

　　

　　34 變化一失誤模型（Change-error model）

　　

　　系統中各部分的狀態和要素發生變化，對于大多數系統來說是本質性的東西。研究某個部分發生變化對于系統，特別是對高級子系統產生何種影響，對整個系統又產生何種結果，這是系統安全分析的最基本任務之一。研究和分析事故時，對系統內的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來考慮。

　　當某一生產過程或者操作失去控制時，顯然會發生變化。變化包括預期有計劃的和意外的變化。大多數事故原因都與變化有關。所以說，變化會導致事故發生，但變化也可用來創造一些安全條件。

　　變化可被用作一種判斷事件因果的方法，因此，應該把“變化”當作一種評價事故發生可能性的依據來加以研究。在改進生產過程和建設新廠礦或新的工藝流程時，應把設計估計到的危險排除系統之外，有計劃地減少和避免因變化而導致發生事故隱患的可能性。

　　例如：試分析某化工成套設備的事故；

　　變化前——成套設備平安地運轉了多年；

　　變化1——被更好一套新設備所替換；

　　變化2——用過的舊設備已經部分解體；

　　變化3——新設備因故未能按預期目標進行生產；

　　變化4——社會或上級管理部門要求重新進行生產；

　　變化5——為生產而恢復舊設備；

　　變化6——急不可待地恢復必要的生產能力；

　　變化7——多數冗余安全機能均未發生作用；

　　變化8——裝置爆炸致使數人死亡。

　　這種方法比較直觀而且易于理解，幾乎不必詳加說明。見圖1-23，設“變化”為C，“失誤”為E，由圖可見，因計劃變化而失誤，或因領導失誤而造成的計劃再失誤；或因監督變化導致失誤進而一誤再誤；工作人員因變化而失誤，再變化再失誤，終于造成了事故。

　　

　　圖1-23 失誤的聯鎖模型

　　

　　35 以管理失誤為主因的事故模型（Accident model in whith manegement erroris considered as magor cause）

　　

　　事故之所以發生，是因為客觀上存在著不安全因素和眾多的社會因素和環境條件。事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態。但是，造成“人失誤”和“物故障”的這個直接原因的原因卻常是管理上的缺陷，后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而且是事故發生的本質原因。

　　人的不安全行為可以促成物的不安全狀態，而物的不安全狀態又會在客觀上成為人之所以有不安全行為的環境條件。詳見圖1-24。

　　

　　圖1-24 管理失誤的事故模型

　　“隱患”多由物的不安全狀態和管理上的缺陷共同偶合形成的；客觀上一經出現事故隱患，人主觀上又表現了不安全行為，就會立即導致傷亡事故的發生。

　　物的不安全條件是不易顯現的；人是有自由性的，隨機的行動較多且易被發現，所以常常誤把操作者的失誤看成是事故的直接責任者，甚至當成主要責任者。

　　“預測”，主要是側重物質方面的隱患；設置失效—防護裝置，即使操作者失誤，因有保險裝置也不會造成事故，這叫本質安全。

　　

　　36 系統中的危害源及相互因素模型（Model on hazard and correlating factor in syslem）

　　

　　安全寓于生產之中，不安全、不衛生諸因素是在生產過程中的單元作業出現的。

　　安全管理五因素同心圓圖所示的圓心處的單元作業是發生工傷事故和職業病的危害源。單元作業是在特定的自然條件下進行生產的基礎操作，它受地理、地質、生態等因素影響。

　　傷亡事故指的是職工在生產區域中發生的與生產有關的人身傷亡或急性中毒。單元作業的活動場所就是生產區域。所以在單元作業中發生的輕傷、重傷、死亡或中毒，屬于在自然環境中發生意外事件的結果。