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駕駛員錯誤和缺乏訓練造成飛機墜毀

  
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   1994年12月13日,美國亞美利加鷹航空公司一架超噴氣流31飛機,在向羅利一達勒姆國際機場進近時墜毀在距機場5.6公里處,飛機斷成兩截,機上共有20人,其中正副駕駛員和13名旅客死亡,5名旅客幸免于難。

    美國國家運輸安全委員會(NTSB)的調查結論是駕駛員錯誤和缺乏訓練造成了超噴氣流31飛機墜毀。機長錯誤地以為一臺發動機故障是造成飛機墜毀的根本原因,機長隨后沒有按照規定的單發進近程序進近,進場失敗和改出失速狀態失敗也是造成飛機墜毀的因素。

    執行3379航班飛行任務的超噴氣流31飛機,開始向羅利一達勒姆國際機場5L跑道進近時的速度是155海里/小時。為了降低進近速度,機長把兩臺發動機的操縱手柄都收到了空中慢車位置或最小功率位置。當副駕駛把兩個螺旋槳手柄都推到小槳距位置,即: 100%rpm位置時,左發動機點火信號燈暫時照亮。

    調查人員確定,信號燈是被TPE331—12發動機的負轉矩傳感系統導致的暫短負轉距狀態觸發而照亮的。當兩個螺旋槳手柄前推時,轉矩降到負轉矩傳感系統靈敏閾以下,這樣信號燈就被觸發而照亮。

    左發動機點火信號燈暫時照亮之后,由于機長錯誤地以為左發動機已經發生故障而作出了錯誤的反應。副駕駛對空中慢車狀態下點火信號燈照亮也不知所措。實際上左發動機運轉正常。國家運輸安全委員會說,駕駛艙錄音機錄下的聲音經過聲譜分析后證明,飛機撞地之前,兩臺發動機的螺旋槳都在或接近97%—100%rpm。

    國家運輸安全委員會認定,在對超噴氣流31飛機駕駛員進行訓練時,亞美利加鷹航空公司沒有就發動機操縱手柄處于空中慢車位置時怎樣識別發動機故障進行充分訓練。亞美利加鷹航空公司只是基本上教給駕駛員怎樣把點火信號燈和發動機故障聯系起來,但是沒有按照飛機制造廠商的要求向駕駛員教授在一臺發動機工作情況下,進場失敗后怎樣推兩臺發動機的操縱手柄。

    在對點火指示燈仍然感到迷惑不解的情況下,機長決定實施一臺發動機進場失敗程序并要求使用最大功率,正副駕駛員都沒有讀或完成單發進場失敗檢查單。

    在襟翼保持20度的情況下,當超噴氣流31飛機開始進入平飛時空速迅速降低,而且飛機還向左偏離儀表著陸航向信標臺。

    在飛機空速下降到大約119海里/小時時,兩個失速報警喇叭中的一個喇叭開始發出警告。當飛機空速繼續下降時,副駕駛催促機長說“壓機頭,壓機頭,壓機頭”,但遺憾的是機長沒有壓機頭。當飛機推動控制時,副駕駛說:“耽誤維持控制飛行就失去了避免發生事故的機會。”

    在飛機的空速下降到大約111海里/小時時,兩個失速報警喇叭都發出警告,而且飛機的失速預警振桿器也開始報警。數據分析表明,當時超噴氣流31飛機略高于下滑道,并開始迅速下降高度。在飛機撞樹之前,飛機繼續向左轉,同時下降到略低于下滑道的高度。飛機飛行數據記錄器記錄的數據表明,飛機撞地前的下降率超過1萬英尺/分鐘。

    超噴氣流31飛機的機長邁克爾·希利斯共計飛行3499小時,其中作為亞美利加鷹航空公司駕駛員已飛行1350小時,在超噴氣流31飛機上已飛行457小時。副駕駛馬修·賽勒也已飛行了3452小時,其中在超噴氣流31飛機上已飛行677小時。

    美國國家運輸安全委員會在完成這起超噴氣流31飛機附毀事故調查之后,向美國聯幫航空局提出以下兩點建議:

    1)鼓勵大航空公司和地區航空公司對駕駛員進行怎樣識別在降低速度時出現的發動機故障和出現發動機故障時應采取什么措施的訓練。

    2)重新審查聯邦航空局對亞美利加鷹航空公司和地區航空公司的監察職能。

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