分析“蝴蝶效應”,有三個環節,一是蝴蝶要扇動翅膀,二是要通過層層傳遞放大,三是形成嚴重的后果。“蝴蝶效應”的三個環節與電力安全事故的發生過程有驚人的相似之處。從美加大停電和莫斯科大停電,我們可以清楚的看出,最初的一個很小的事故,如果處理和控制不及時,經過層層放大后,將可能導致災難性后果的發生。同樣,我們可以把每一臺設備的檢修、每一套保護的傳動校驗、每一次停發電操作等日常生產工作從開始到結束看作一個完整的系統。盡管系統有大有小,大到一項新建的輸變電工程,小到一路10千伏出線開關的停電檢修或保護傳校,每個系統可能有不同的工作階段和程序,每個階段和程序又有不同的工序,每個工序中又有許多要素和工藝要求,但不論簡單系統還是復雜系統,要保證其運轉過程的安全可靠,就必須使每個系統中的各個因素都在可控范圍內,否則,極可能引發事故。如生產中由于二次回路一個線頭接觸不良,繼電器接點接觸不實,加之監督檢查不到位,而誘發或造成的事故教訓不勝枚舉。正所謂蝴蝶扇動了翅膀,就有可能引發風暴。如果工作人員能夠按照安全和工藝要求認真處理好每一個接頭和繼電器的每一個接點,事故是完全能夠避免的。
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