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電廠安全生產中電子工作票管理體系的探討

  
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  (4)終結收尾環節 當所有工作結束后,工作負責人攜票到運行處辦理終結手續。所有事項交待清楚后,工作許可人到工作現場檢查無誤后辦理終結手續。工作負責人和許可人雙方簽字完畢后加蓋“已終結”章印。運行保留一份,檢修保留一份,到月底進行匯總統計檢查。終結工作票需要10分鐘左右。同時工作許可人在生產運作管理系統中對最后工作結束時間登錄保存,便于月底統計考評。同時要在值班記錄上記錄工作票辦理情況。最后終結的過程時間較短,只要察看設備是否處理正常以及按規定恢復了正常的工作狀態。就工作許可人而言反復辦理登錄記錄較為繁瑣。首先是工作票本身的辦理,其次是工作日志(電子文檔)的填寫。最后是生產運作管理系統中工作票的所有時間和工作狀態的登錄。較為重復繁瑣。在此還存留一個問題就是由于工作票的辦理許可、終結不一定是在一個當班期辦理的情況,如果是當班期辦理得安全措施,可以較快得完成恢復工作,如不是本班當班期完成得措施,還需要查找,由于辦理簽發上的缺點,實際的隔離措施往往不是票面上所寫得內容,而且工作票要收留在終結班組,對不能及時恢復的安全措施往往不能夠在記錄中反映,需要花費一定的時間和人力。使得有一些工作票的辦理恢復時需要重復檢查,浪費時間和人力資源。

  (5)延期變更處理 如在工作中出現計劃時間內不能解決時,視情況辦理延期手續,交送值長由值長對延期的時間進行審核同意,再返回運行部門由工作許可人工作負責人簽字辦理延期。必要時添加一些安全措施。這個過程需要10—20分鐘。延期只能辦理一次。按照《電業安全工作規程》上的要求:辦理延期要提前1個小時,往往工作中是達不到的。只是在10—30分鐘內才能告知運行人員,有時會造成生產上的被動。

  可以看出,工作票制度主要用于預防不安全的事件發生,所以在開始工作前的預控布置執行是整個過程的重點。在這一系列的預控環節上,看似非常嚴密,但實際實施的過程中,各項工作貫徹到具體的安全工作的執行者來說卻有些變成了“走過場”的形式,從它的整個制度的實施來看較為陳舊,同時整個制度的運作效率較低,沒用充分發揮其安全控制作用。工作票制度在目前的狀況下確已比較完善,但在執行過程中常常會出現規章制度層層衰竭,各種措施流于形式的情況,由此可以看出當前的工作票制度和執行難以符合制度預控的要求。

  3.執行效果分析

  現在的工作票制度管理是利用強制性的方法和手段要求行為者如何去做,沒有考慮如何引導行為者去做,為了達到可靠的安全目的需要行為者很高的自覺性,但實際工作中很難全面得到貫徹。

  在各項規定中都要求,只要是檢修設備上的工作就必須辦理相應的工作票。不允許采取其他任何方式進行檢修維護工作。在實際工作中對于一些較小的問題,往往是采用了檢修部門向運行部門打招呼的口頭形式,這一形式得到了執行者的默認。雖然管理者一再強調但收效甚微。究其原因是由于辦理過程的繁瑣。從操作者的角度考慮,辦理一張工作票比實際工作時間和付出的體力,精力還要多。加之危險性可能相對較小,所以常常采用這種習慣性的違章形式。為了應付檢查,還經常出現辦理空頭工作票的違章現象,即:只填寫時間,項目,無任何安全措施項目。其實一張完全合格的工作票,特別是熱力機械工作票,在安全措施的填寫中很難達到100分,在實際操作中常常是需要添補多項,這不僅僅是其內容的填寫繁瑣,而且其技術要求是相當高的。應當借鑒操作票形式,有標準的辦理模式,以減少技術壁壘和人為性的錯誤。

  此外,制度上的不完善也是造成工作票制度執行違章的另一原因。例如,《工作票管理實施細則》上有一條關于工作票的規定,即:“事故搶修工作(指生產主、輔設備等發生故障被迫緊急停用,需立即恢復的搶修和排除故障的工作)或在夜間、節假日,遇有必須進行的臨時檢修工作,又找不到工作票簽發人時,可不用工作票,但必須由值長同意,同時明確工作負責人、工作許可人,并做好安全措施,設專人監護,辦理工作許可后方可開工。工作許可人應將檢修工作負責人、采取的具體安全措施及工作開始和結束時間、發令人等作詳細記錄。若搶修工作時間超過4小時或持續到第二天上班時仍在進行的,仍需補辦工作票。”從安全管理發展的趨勢來看是不嚴謹的,在實際工作中這也造成了工作人員的質疑,為自己不辦理工作票找到了借口。“只要安全措施做了不就行了嗎!辦不辦票不要緊。”既然是工作就要執行辦理規定,實際上工作票制度是預控手段,就是為了避免人為的失誤而設置的措施,應該不折不扣的執行。只有這樣才能保證可靠性,對于事故狀態的搶修尚可以特殊情況特殊對待,其它則未必能夠使人信服,嚴謹性欠缺。使得工作貫徹到具體的安全工作的執行者來說易轉變成“走過場”的形式。

  三、執行過程違章現象產生的內因分析

  當不按照制度執行時,也就是我們通常說的不安全現象已經發生了。現代安全觀念認為,發生在現場的人的不安全行為或物的不安全狀態作為事故的直接原因必須加以追究。不安全現象的主要原因來自于職工的違章作業,職工為什么會在違規與遵守規則之間選擇冒著生命危險去違章呢?通常人們會用職工的安全意識不強,監督不嚴等理論來解釋。但這也只是現象,工作票制度執行違章的更深層的內因可以用決策理論, 海因里希因果連鎖論和撒利模型來分別說明。

  1、從決策理論的角度來看,職工在進行作業的過程中存在兩個選擇,違章作業和遵照守紀,如果職工是理性的(理性是指職工會選擇采取何種行為是按照利益最大化作為判讀準則),他將會選擇遵章守紀,而不會選擇違章。在工作票制度執行的過程中不安全的現象可以表達為人的可靠性下降,即傾向于不遵章守紀。我們可以通過一個簡單的決策模型來說明,如公式1所示:用A表示職工違章作業的動機,如果A>0,職工違章是有利可圖的,而且A越大,表明違章作業的動機越大;反之,如果A<0,則違章作業是無利可圖的,職工就不會違章作業。α表示職工進行違章操作所帶來導致事故發生的概率。L表示發生事故對職工所帶來的損失,R表示職工違章作業所獲得的收益,則:

  A=(1-α)R-αL (公式1)

  雖然違章能夠節省工作的必要時間或節省自己所消耗的體力,但是一旦發生事故(雖然這種概率非常小),當事人將會付出巨大的代價甚至是生命。職工所承擔的成本是無窮大的。即使常規作業所導致的事故發生概率非常小,作為一個理性的職工也不會選擇違章作業,而是嚴格的按照安全工作制度要求進行作業。但在我們看到的生產作業過程中,職工不能按照現有工作票管理制度的要求行為準則去做的事件不在少數,職工的決策行為并不是一個理性的決策,阿萊悖論告訴我們:人們存在“僥幸心理”和“投機心理”是人們不按照理性的方式決策的主要原因。職工在違章作業時,總抱著一種“自己沒有那么倒霉”的思想,存在“僥幸心理”,在多次違章作業沒有發生事故后,就認為違章作業所導致的事故的可能性為零,甚至就養成了習慣性違章,除非發生了問題或受到了檢查處罰,才可能會有所改變。如何能夠盡可能減少他們工作成本,使得他們不違章就能夠節省工作的必要時間或節省自己所消耗的體力呢?答案就是改進傳統的手工填寫人工辦理的工作票制度,采用電子工作票,以減少工作票辦理過程的“時間成本”和“體力成本”。

  2、通過大量的事故分析可以看到:一旦發生問題經過認真地分析檢查會發現存在許多問題,甚至是以往認為正確的,一貫這么做的。就如同多骨諾米牌,一件小的起因通過層層的倒塌最終形成大的事故。整個看似堅如磐石的保障系統變成不可想象的脆弱連接。比如:1986年美國“挑戰者”號航天飛機爆炸,事故的直接原因是一個密封圈實效,事故分析發現管理上存在著安全和質量部門人力資源不足,應急問題處理程序不明確,安全計劃不起作用,對密封圈實效缺少進行趨勢分析等六大管理問題,這才從根本上查清了發生事故的原因。按照海因里希因果連鎖論,他的理論中豎立5塊骨牌,這是一個大的結構,對于本課題所要解決的是H(人的不安全行為和物的不安全狀態),即事故的直接原因。在這其中我們又可以樹立起許多的骨牌,也就是各個細微環節的控制。在其中如果不能嚴格的按照要求執行,極有可能發生人的不安全行為或物的不安全狀態,從而導致事故的發生。我們所做的就是盡可能多的抽出整個環節上的牌,而且越靠近前段得到的安全效益越大。工作票制度及其執行在電廠設備維護檢修工作中就應該執行擔當這一任務。再如北美有史以來最大規模停電的原因,應1965年的美國大停電事故而成立的權威機構北美電力可靠性委員會(NERC)的調查結果表明:美國俄亥俄州北部三條超高壓輸電線路突然發生故障(導線過熱)。只是由于警報系統失靈,之后控制人員沒有發現并采取有效措施,導致輸電系統出現連鎖反應,故障導致的輸電系統的巨大電流使得俄亥俄州的幾座主要發電廠的過載保護應急系統自動啟動,率先關閉發電機組。此后,密歇根州、加拿大安大略省的發電機組也相繼自動關閉,并在一個小時之內蔓延到紐約及加拿大的多倫多。從而引發了北美有史以來最嚴重的一次停電事故。在這個事故中是事先發生了物的不安全狀態,隨后這個物的不安全狀態沒有被人的安全行為所控制(人的不安全行為發生),這兩者的迭加將會出現巨大的損失,按照安全學理論能有效的控制這兩者之中的一個方面,就可以極大地提高安全系數。工作票制度執行的有效執行則是同時控制了這兩個方面。相反,控制失效,則是兩者的迭加效應。

  3、再從事故致因論之一的撒利模型來看,在一項任務的執行時,操作者掌握可分為的信息可分為二部分,即與生產任務有關的主要任務的信息和使可能的危險在控制下所需的第二性任務的信息即安全信息。在完成任務的過程中,困難的增加能導致所需掌握的信息量超過人的掌握能力或者說精力,由于兩種信息重要度的差別,勢必會造成對第二性任務的信息處理減少,或者說不愿處理。在這種情況下就易發生違章導致事故。企業的維修工人即屬于這一類人。大量的調查驗證,實際結果與該理論基本一致。

  在多年的實際運轉中,這種安全管理制度執行的弊端已逐漸暴露,一是管理制度執行的手續繁瑣效率低,二是沒有充分考慮以人為本的思想。這不僅使得在實際操作中出現了與預控的脫節現象。而且其造成各種資源上的浪費,從而難以達到設定制度初期預定的效果。較早期建立的工作票制度,始終是以強制管理為主,缺少以人為本的思想,不具有當代信息化、科技化的模式,雖然進行了一些修改,但始終沒有徹底改變原有的模式。

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