一、 題目
        ××單位“事故時間”事故類別事故等級調查報告
        二、事故基本概況和調查組組成情況
        1、事故基本概況：事故發生的時間明確到分鐘，事故發生的地點要明確車間崗位，事故類型要具體描述，造成人員傷亡具體人數，直接經濟損失數。
        2、調查組組成情況：哪一級人民政府成立“××”事故調查組以及成立的依據、日期，調查組誰任組長、副組長，調查組有那些成員單位組成，是否下設小組、幾個？是否聘請專家獨立參加事故調查？事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，形成事故調查報告如下：
        三、事故發生單位以及相關單位情況
        1、事故發生單位
        （1）名稱以及名稱變更說明
        （2）成立的時間
        （3）法人代表以及注冊資本
        （4）經營范圍、生產能力、隸屬關系、生產工藝、從業人員數量。銷售額、利稅情況。
        （5）事故發生車間基本情況：人員、設備、工藝等。
        2、相關單位情況：外包、外協、施工隊伍等情況
        四、事故發生經過和事故救援情況
        1、 事故發生詳細經過
        （1） 生產過程；狀態
        （2） 事故中的當事人的行為、語言表述
        （3） 事故狀態
        （4） 事故場所機械、設備、狀況等
        2、 應急救援情況
        （1） 救援過程
        （2） 搶救地點、過程、結果。
        五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況
        1、事故造成的人員傷亡：
              列表作為附件。載明姓名、性別、年齡、出生年月、參加工作時間、文化程度、工作單位、工作崗位、本工種工齡、用工形式、傷亡情況、身份證號、家庭住址；
        2、直接經濟損失的統計范圍：
        　　（1 ）人身傷亡后支出的費用：醫療費用(含護理費用)、喪葬及撫恤費用、 補助及救濟費用、歇工工資
          （2 ） 善后處理費用：處理事故的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、事故罰款和賠償費用
        （3 ）財產損失價值：固定資產損失價值、流動資產損失價值
        六、事故發生的原因和事故性質
        a) 事故原因
        1、直接原因
        （1）人的不安全行為：根據GB5442-86A7規定。
        （2）機械、物質或環境的不安全狀態：根據GB5441-86A6規定。
        2、間接原因
        （1）、技術和設計上的缺陷。（2）、教育培訓不夠，缺乏安全技知識。（3）、勞動組織不合理。（4）、對現場工作缺乏檢查指導。（5）、沒有安全操作規程或不健全。（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。
        b) 事故性質
        1、 是否為責任事故：概括描述該起事故是由于什么原因而引發什么等級的生產安全責任事故。
        2、 是否為非責任事故
        七、 對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議
        1?? 對事故單位的責任認定及處理建議，依據《條例》規定提出行政處罰建議。
        2?? 對事故有關部門的責任認定及處理建議，依據《條例》規定提出行政處罰建議。
        3?? 對有關責任者的責任認定及處理建議，提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。
        八、事故防范和整改措施建議
        九、事故處理結案后應歸檔的資料：
        １、事故傷亡人員名單；
        ２、職工死亡、重傷事故調查報告書及批復；
        ３、現場調查記錄、圖紙（事故現場示意圖）、照片；
        ４、技術鑒定和試驗報告(人員簽字，注明參加調查組的人員姓名、職務、單位);
        ５、物證、人證材料；
        ６、直接和間接經濟損失材料；
        ７、事故責任者的自述材料；
        ８、醫療部門對傷亡人員的診斷書；
        ９、發生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料；
        １０、處分決定和受處分人員的檢查材料；
        １１、有關事故的通報、簡報及文件；
        １２、事故調查人員簽字名單，注明參加調查組的人員姓名、職務、單位。