為進一步加強醫院管理，保障醫療質量和醫療安全，經醫院研究決定，2014年在全院開展以“改善服務質量，確保醫療安全”為主題的“醫療質量安全年”活動，現就有關事項通知如下，請認真抓好落實。
一、指導思想
以十八大精神為指導，以“改善服務質量，確保醫療安全”為主題，貫徹落實《二級綜合醫院評審標準（2012版）實施細則》，堅持以人為本、以病人為中心，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。進一步加強醫院內涵建設和內部管理，提高醫療服務質量，保障人民群眾健康和生命安全，促進醫療衛生事業健康發展。
二、活動范圍
全院各臨床、醫技、職能科室。
三、活動目標
通過開展“醫療質量安全年”活動，達到“規范醫療行為，改進醫療服務，提高醫療質量，強化安全意識，構建和諧醫患關系，杜絕醫療事故發生，全面促進醫院可持續發展”目標。
四、組織領導
為扎實開展“醫療質量安全年”活動，醫院成立“醫療質量安全年”活動領導小組：
組 長：
成  員：
辦公室設在醫務處，辦公室主任各科要進一步落實工作措施，明確工作目標，分階段、有重點地開展工作，并做好各階段的經驗總結，建立健全長效機制，牢固樹立以病人為中心的服務理念，結合各科室實際，創新機制，創新方法，全面規范執業行為。
五、活動主要內容 
（一）依法執業，強化有關醫療衛生法律、法規的執行力度。嚴格執行《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫療機構管理條例》、《病歷書寫基本規范》等相關法律法規、規范。加強相關法律知識的宣傳和培訓，做到嚴格依法執業，杜絕超范圍執業，認真履行醫療事故和重大醫療過失行為報告制度，嚴格各個崗位安全生產操作規程，從而使全院干部職工從思想上認識安全醫療、安全生產的重要性，在行動上服從安全管理，參與安全管理。各科室針對實際情況，查擺不足，分析原因，制定落實整改措施，消除各科不安全因素，切實履行崗位責任制，以保證“患者平安、員工平安、醫院平安”。
（二）嚴格基礎質量和環節質量管理，合理用藥，保證醫療質量和安全。提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。強化“三基三嚴”訓練，不斷增強醫務人員的綜合素質。狠抓門診、病房、藥事、急診急救、護理、臨床用血、實驗室質控、院內感染等重點科室、重點環節的管理。建立健全規章制度，認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，遵守診療護理常規及操作規程，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。執行《處方管理辦法（試行）》，加強處方規范化管理，完善處方點評工作，通報不合理處方。合理檢查，控制不必要的大型醫療設備檢查。合理用藥，執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，執行醫院臨床實驗室管理，認真開展臨床實驗室室內質量控制，參加臨床實驗室室間質量評價，提高臨床檢驗水平。提高急診急救能力，急救設備設施齊備、完好，醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作，急診會診迅速到位，急診、入院、手術“綠色通道”暢通。加強臨床科學合理用血管理，確保用血安全。
(三) 改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。優化流程，簡化環節，合理布局，提高掛號、收費、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間?？剖?、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環境。擴大便民服務范圍，落實便民服務措施，門診提供導診咨詢服務，社區門診免費測血壓，為患者候診提供候診椅、飲水、輪椅、電話等設施。
（四）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務理念，注重誠信服務，構建和諧的醫患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。加強全員教育培訓，端正服務態度，規范服務用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。建立醫患溝通制度，增強醫患感情交流，規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。持續開展優質護理服務示范工程，擴大示范病區（科室），為患者提供更全面、更有效、舒適溫馨的護理服務。完善患者投訴調查處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。采取多種方式，收集患者意見，及時改進工作。利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療費用、投訴及處理等。
（五）加強后勤管理工作，增強服務意識，提高辦事效率。加強對配送中心管理工作，科學規范固定資產及耗材管理。加強醫院基建管理工作，不斷改善病人就診住院環境。加強醫院信息化建設，以此提高醫療質量、工作效率及醫院管理的科學化。
六、實施步驟
（一）動員部署階段（2014年2月上旬）。醫院制定相應的方案，通過召開職能部門、科室主任會議以及通過醫院OA系統下發活動方案的形式進行全面、深入動員和部署，形成“人人參加培訓與學習，人人重視優質服務、醫療質量與安全，人人參與持續改進活動”的良好氛圍，通過各種形式廣泛宣傳開展“醫療質量安全年”活動的重要性及對醫院可持續性發展的意義，保證“醫療質量安全年”活動的有序進行。
（二）組織實施階段（2014年2月－11月）。各部門各科室按照方案和活動要求認真組織實施，提高醫院醫療服務的安全性和有效性。對本部門科室的活動開展情況進行日常檢查和不定期抽查，發現問題及時整改，通過有效途徑切實解決醫療服務、醫院管理和醫療質量方面的突出問題。醫院將開展一系列的專項活動推動活動深入開展，并對各部門、各科室的活動開展情況進行指導、督查和評價，并將檢查情況予以公示。專項活動具體安排如下。
 1、醫療安全警示教育活動（2014年2月）
（1）組織召開全院醫療安全與質量大會，剖析典型案例，分析現實不足。
（2）各科室、部門組織人員在2月15日前寫出參加全院醫療質量與安全大會的感想，并上報到醫院辦公室。醫院辦公室將從中選擇優秀稿件在醫院OA辦公網內全文公布。
2、主動報告不良事件活動（2014年3月上旬）
各科室組織學習醫療安全不良事件有關概念，制定不良事件上報制度及流程，并做到人人知曉，建立新型醫療安全文化，主動上報醫療安全不良事件。不良事件統一上報醫療安全辦公室。
3、各科室自查、整改提高活動（2014年3月中旬至11月）
（1）全面深入開展自查自糾活動，要求各科室組織召開科室內部會議，參會人員坦誠面對，認真準備，積極發言，爭取做到問題找得出、找得準，重點查找出本科室的薄弱環節和存在的突出問題并提出整改措施。全體員工對醫院安全環境、存在安全隱患等方面提出建議，并以書面形式上報醫療安全辦公室。
（2）自查內容重點包括醫療核心制度、護理核心制度落實情況；交接班制度和查對制度實施情況；臨床危急值制度落實情況；急危重癥病人搶救數量級轉歸情況；當月接診人次；是否有潛在醫療糾紛情況；出院病人情況、回訪情況；急救物品配備使用情況；藥物效期情況；科室內關鍵部位監控錄像設施運行情況；電冰箱、插座等物品的使用年限及運行情況；其他潛在醫療安全隱患情況。
（3）各科室針對醫療質量安全、科室管理中存在的問題，要進一步修訂完善規章制度、診療規范、工作程序和服務流程，確保醫療質量持續改進，確保全院醫療安全。
4、優質服務活動階段（2014年3月下旬-11月）。
（1）開展“關愛總動員”活動（2014年3月下旬-11月）
 開展以關愛服務為主題的“關愛總動員”活動，從細微之處入手，用人性化服務創造醫患和諧的支點，做到“服務在細處，幫人在急處，關愛在實處”。
開展關愛 “五個一”服務行動：對病人以一個笑臉相迎；見到病人問一聲“您好，有什么需要幫忙嗎？”；未能及時幫助病人時，說一聲“對不起，我們將盡快為您解決”；送病人一張科室通訊錄，供平時咨詢聯系時使用；給病人一份調查表，幫助醫院改進工作。
宣傳口號：“關愛服務，一心一意為病人”、“求真務實，踏踏實實盡職責”。
要求各科室人員在晨會上組織學習“關愛總動員”活動的宣傳口號及服務行動內容。由科主任親自抓，層層抓落實，將服務行動落實到日常工作中去。
（2）社區義診活動（2014年6月-7月）
每月第一個周六上午，由院辦、醫務處聯合組織選派相關專家、有關人員到我院各社區開展義診活動，為社區老百姓提供優質的醫療咨詢、建議及診療服務。義診結束后，由各社區負責人在義診結束后3日內將本社區義診活動總結情況上交醫院辦公室。
（3）控制關鍵時段保安全活動（2014年3月-11月）
加強節假日值班帶班，節假日必須有院級領導和中層管理干部在崗帶班。節假日必須有科主任（副主任）或副主任醫師及以上職稱醫師查房。
加強夜間值班和巡查。嚴格落實行政總值班制度。
積極應對就診高峰。門診部及時協調收款、藥劑、特檢等部門增加服務窗口。
落實重要時段、重要節點的彈性排班和機動排班，以確保足夠人力應對突發事件。
（4）緊盯關鍵人員保安全活動（2014年3月-11月）
嚴禁無資質醫、護、藥、技等衛生技術人員獨立開展診療活動。
強化急危重癥患者的管理。規范診療程序，嚴格執行三級醫師查房制度、會診制度，及時向其家屬告知病情及預后，充分尊重患者和家屬的知情權、選擇權。對存在猝死風險的患者，優先提供重癥監護設施，優先安排正式床位。對于確實危重、不適宜在我院繼續接受治療者，要及時、果斷地轉診。
加強和投訴患者及家屬、有糾紛苗頭患者及家屬的溝通，及時化解矛盾和摩擦。
高度重視診療費用急劇增加和醫療費用較大患者及家屬的反應。要及時向患者及其家屬解釋醫藥費用情況，做到合理控制費用。
5、強化內涵建設，提高醫療質量、安全、技術水平活動（2014年3月-11月）。
（1）多部門聯合進行醫療質量與安全檢查（每季度最后一周）
由醫務處、護理部、醫院感染管理科、門診部、醫療保險管理辦公室等多部門聯合對醫院本部及各社區進行醫療質量與安全檢查。檢查重點圍繞著十四項醫療核心制度、醫療操作規程、醫保政策、醫院感染監測等內容開展工作。各檢查小組寫出書面檢查情況，由醫務處統一匯總，形成《青島大學醫學院松山醫院季度醫療質量與安全檢查簡報》。
（2）落實患者十大安全目標活動（2014年3月-4月）
要求各科室將《患者十大安全目標》上墻懸掛；并要求所有工作人員熟知《患者十大安全目標》；各科室有針對保證《患者十大安全目標》的措施。
（3）技術大比武活動（2014年4月-10月）
4月中旬，由醫務處、人事科組織開展全院臨床醫生病歷書寫比
賽活動。按照《2010版山東省病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定（2013年版）的要求現場書寫病歷（住院病歷、居家護理病歷）。由病歷評選委員會評選出一、二、三等獎，并頒發相應的證書。
5月上旬，由護理部、人事科組織開展全院臨床護理人員慶祝“5.12”國際護士節系列活動。
5月下旬，由醫務處、護理部、人事科聯合組織“三基三嚴”考核活動。
6月中旬，由醫務處、醫院感染管理科、人事科、藥劑科、輸血科聯合組織開展臨床合理用血、醫院感染管理與控制、臨床合理用藥知識競賽。分為醫生組、護理組、醫技組。由醫院醫療質量管理委員會評選出一、二、三等獎，并頒發相應的證書。
10月中下旬，由醫務處、護理部、人事科聯合組織“心肺復蘇”等基本急救技能培訓與考核。
（4）法律、法規培訓活動
由醫務處、醫院感染管理科、藥劑科、人事科聯合制定培訓計劃，每月開展2-3次不同主題的法律法規培訓活動，并進行現場考核。
（5）醫院感染管理與控制活動（2014年7月-8月）
制定院感的各項工作流程，每項工作按照流程進行。積極開展手衛生行動，監督手衛生規范的執行情況，每月督導各科室的手衛生，規范洗手。不定期加強職業安全防護知識培訓與督導，避免和減少職業暴露的發生。對重點科室，口腔科、手術室、供應室存在的安全隱患制定對策及防范措施。不定期監督各科室的消毒隔離工作。
（6）檢驗檢查室安全、臨床安全用血活動（2014年3月、10月）
重點開展全院臨床輸血知識培訓工作，主要內容包括輸血適應征、輸血前檢查、輸血反應、輸血過程質量控制和注意事項、輸血后評價等方面。同時加強針對檢驗科、護理人員如何進行合格標本采集的培訓。參加省臨檢中心的質量控制評價活動。開展檢驗人員服務承諾活動，公布在OA網接受監督。實施缺陷放大鏡活動，檢驗質量小組成員負責查找、記錄日常工作中從檢驗申請到檢驗過程再到報告發出全過程的缺陷和不足，及時整改并在每周例會進行分析。
（7）合理用藥、安全用藥活動（2014年4月、11月）
開展“合理用藥宣傳月”活動，要求全院醫務人員認真學習合理用藥的相關知識和規定，積極參與宣傳月活動，提高合理用藥、安全用藥的意識。開展專項規整醫院藥劑科和社區藥房的相似藥品和高危藥品活動。每月檢查督導醫院藥劑科和各社區藥房的用藥安全。每月統計處方的合理用藥性及分析，并在醫院OA辦公網內公示。重新修訂醫院《基本用藥目錄》和《醫院處方集》。做好藥品使用過程的安全性監測，加強藥品不良反應的監測和報告，及時公布本院藥品不良反應重點監測品種目錄。組織對藥學、醫護人員進行藥品不良反應相關知識的培訓教育，通過制度、考核等措施鼓勵進行藥品不良事件的報告。做好對臨床安全合理用藥警戒工作，專人每天收集權威部門發布的藥品不良反應信息和重大藥害事件的情況，及時通過院內網發布以警示臨床安全合理用藥。進一步建立、健全藥品調劑管理、藥庫管理、臨床藥物使用與管理、藥物評價與促進合理用藥管理、藥學信息管理等各項規章制度。做好在院藥品的定期養護管理，嚴防藥品過期、變質。
（8）護理安全活動
進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為。無執業證書的護理人員不能獨立上崗，保障患者安全。
加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。
細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布。
    扎實開展“優質護理服務示范工程”活動，特別是建立護士績效考核制度，臨床護士護理患者實行責任制，醫院臨床一線護士占護士總數的比例不低于95%，根據臨床護理工作量合理調配護士人力，，保障護理安全。
    （9）開展“讀書報告會”活動（2014年9月）
   由醫務處、人事科組織全院臨床醫生開展“讀書報告會”活動。講課內容以常見病為主，新業務、新技術進展為補充。要求臨床各專業醫生均參加，輪流進行，每周六上午進行。并評選出一、二、三等獎，給予獎勵。
（10）社區服務活動
各社區主任在每月5日前將本社區上一月份的病人診治情況、收入情況、居家護理情況、門診大病統籌金及個人門診統籌基金使用情況、用藥配置情況、老年查體情況、運行過程中發現的問題等內容予以總結，并上報醫療保險辦公室、分管院長、院長。
（11）醫療保險基金安全使用活動
每季度進行醫保業務培訓，落實各項醫保管理政策；嚴格控制醫保住院統籌金的超支，每周二次將各科室住院統籌金完成情況進行通報；按我市醫保檢查標準，每月對醫保住院管理、門診大病管理和離休干部管理進行自查，并將檢查結果在我院OA系統中公示；嚴格執行醫保“三個目錄”，合理用藥、合理檢查、合理治療，落實我院醫保違規處罰辦法，嚴懲惡意違規。
（12）安保后勤保障活動（每季度末）
開展安全生產大檢查活動，對全院職工進行安全特別是防人身意外傷害及消防安全培訓。加強后勤服務管理，落實后勤為一線服務指導思想，聽取臨床一線意見建議并提出整改措施。征集全院職工對我院信息化建設的意見與建議，全面推進我院信息化建設。加強廉政建設，堅決同各種腐敗現象作斗爭、同各種不良風氣劃清界限，確保醫院正常財務秩序，確保醫院物資、現金安全，要杜絕各項回扣、不吃、拿、卡、要。
（三）總結階段（2014年12月）。總結開展“醫療質量安全年”活動的經驗及成效，召開會議，宣傳推廣管理好、服務好、社會反映好的先進典型。醫院將組織開展1次“安全科室”、“安全標兵”、“最佳醫生”、“最美護士”的評選表彰活動，以樹立先進典型人物，發揮示范帶動作用。
七、活動要求
加強組織領導。各臨床、醫技、職能科室對活動的開展要高度重視，各科室主任、護士長及各部門負責人為此次活動的第一責任人，各部門各科室根據活動實施方案結合科室實際開展活動，做好活動記錄、活動結束后書面進行總結，并做好資料收集整理歸檔工作。各相關職能科室按照工作職責，認真組織，分工協作，做好指導工作，明確目的、注重過程、重視結果，在提高醫療質量、技術水平、醫療安全、優質服務上下功夫，引導廣大醫務工作者潛心鉆研和熟練掌握業務知識和技能；在強化醫院建設管理上下功夫，健全落實各項管理制度，不斷提高科學化、規范化和信息化水平，努力做好醫療服務工作。全院廣大干部職工要銳意進取，奮力拼搏，為全面推進醫院可持續發展而不懈努力。