由于本人騎車不慎，于 年 月 日晚將家住湖南 -----------老人撞倒。當晚經醫院檢查有肢體軟組織出血性挫傷，但無肢體骨折與腦內傷出血。根據醫院急診醫生意見，三個月內有后發性腦內傷的可能性。為此，本人承諾：三個月內若----老人出現與此次交通事故有關聯的后發性腦內傷（需經二甲以上醫院診斷證明）。本人愿意承擔此次事故的全部經濟責任。

承諾人：
身份證號碼：

 
2011年6月 日于 老人家中